Ereignisbericht lesen |
Falsche Seite operiert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient bereits in Allgemeinanästhesie. Widersprüchliche Angaben in Anästhesieprotokoll und chirurgischer Aufklärung über zu operierende Seite | |||
Wichtige Begleitumstände | Chirurg kennt Patient bisher nicht, sieht ihn zum ersten Mal anästhesiert im OP | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Aufgrund dieser widersprüchlichen Angaben kommt es zur Seitenverwechslung und zur Operation der falschen Seite. Zur Folge hatte dieser Zwischenfall eine Auseinandersetzung mit dem Thema ""Verwechslungen bei narkotisierten Patienten"". Dieser Zwischenfall führte u.a. zu einer Dienstanweisung der Geschäftsleitung über die präoperative Kenntlichmachung der zu operierenden Seite. Umgesetzt ist diese Dienstanweisung bis heute nur zu einem geringen Teil. Es werden die zu operierenden Seiten nur teilweise markiert. Mitarbeiter chirurgischer Disziplinen kennen häufig nicht den Patienten, den sie operieren sollen. Dieser Umstand kann täglich wieder zu einer Verwechslung der zu operierenden Seite oder des Patienten etc führen." | Schlagwörter | ||
intraoperativ Verwechslung Patient / Seite |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Auseinandersetzung mit dem Thema Verwechslungen und Maßnahmenergreifung | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nichtbeachten der vorgeschriebenen Maßnahmen, um die Verwechslungsgefahr zu minimieren | |||
Eigener Ratschlag | Standardisiertes Vorgehen etablieren (Dokumentation der Seite, Markierung, Operateur kennt Patient, Anästhesie prüft/ identifiziert zusätzlich vor Narkoseeinleitung zu operierende Seite um Verwechslungsgefahr zu minimieren | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Persönlichkeit · geschriebene Kommunikation · nonverbale Kommunikation · |