Ereignisbericht lesen

    



 Obstruktion des Atemwegs unter dem OP Tuch bei cervikaler VerplattungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandpathologischer Fraktur HWK mit großem intraspinalem Tumoranteil bei Metastasen., multiple Vorerkrankungen.
Wichtige Begleitumständepathologischer Fraktur geplant zur Ventralen Spondylodese; antizipiert schwierigem Atemweg und daher geplant zur Wach-Fiberoptischen-Intubation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wurde bei oben genanntem Eingriff der Fiberoptischen-Wachintubation zugefĂŒhrt, Dies wurde gemĂ€ĂŸ dem Standard regelgerecht vorbereitet. Die Bronchoskopie zeigte sich trotz Glycopyrroniumbromid-Gabe als erschwert. Bei relativ kleinem Arbeitskanal waren nasale und nasotracheale Sekretverlegungen nicht zu vermeiden, so dass die Fiberoptik stĂ€ndig ein trĂŒbes Bild zeigte. Daher erfolgte die Übernahme durch den Oberarzt. Das Vorbringen des Tubus konnte nun durchgefĂŒhrt werden. Hier zeigte sich nach beim Vorschieben auf ca. Kehlkopfhohe ein federnder Widerstand. GemĂ€ĂŸ dem Standard wurde der Tubus ca. 1-2 cm zurĂŒckgezogen, rotiert und wieder vorgefĂŒhrt. Es zeigte sich ein erneuter Widerstand, der sich jedoch ohne grĂ¶ĂŸeren Druck auszuĂŒben sofort mit einem knackenden GerĂ€usch löste und der Tubus glitt in die Trachea. Der Tubus wurde geblockt. In der optischen Kontrolle zeigte sich eine Blutstrasse von cranial kommend. Diese sistierte nach dem Blocken des Tubus. Der tracheale Blutsaum wurde abgesaugt und der Tubus mit 2 cm Abstand zur Carina fixiert. Der Kopf wurde durch die Kollegen der Chirurgie gelagert und die BeatmungsschlĂ€uche an dem Patienten seitlich vorbeigefĂŒhrt. Die Narkose wurde volatil und mit Remifentanil ĂŒber Spritzenpumpe aufrechterhalten. Nach > 1 h OP-Dauer zeigte sich eine zunehmende Spastik in der Flow-Kurve des BeatmungsgerĂ€ts. Die BeatmungsdrĂŒcke mussten gesteigert werden. In der Kapnometrie zeigte sich ein endexpiratorischer CO2-Wert von <50 mmHg. Die Auskultation unter dem Tuch zeigte sich durch Lagerung und steriler Abdeckung erschwert. Ein AtemgerĂ€usch konnte dementsprechend kaum wahrgenommen werden und wurde als silent lung interpretiert. Der laufendem Remifentanil-Perfusor wurde pausiert. Die Facharztaufsicht wurde zur VerstĂ€rkung herangezogen. Eine Blutgasanalyse wurde durchgefĂŒhrt. Hier bestĂ€tigte sich die Hyperkapnie mit einer Azidose von >7,16. Bei einer erhöhten FiO2 von >0,7 zeigte sich der paO2 Wert >100 mmHg. Spasmolytische Maßnahmen wurden eingeleitet. Der Patient erhielt einmalig Reproterol und Terbutalin s.c. sowie Ketamin und Magnesium als KI. Der Patient wurde nachrelaxiert mit Rocuronium. Das endexpiratorische Gasvolumen wurde gesteigert. Bei weiterhin ausbleibender Wirkung der spasmolytischen Maßnahmen wurde durch den Assistenzarzt der Beatmungsstrang von Maschine bis zum Nasenloch (Eintrittsstelle des Tubus) ĂŒberprĂŒft. Hier zeigten sich keine AuffĂ€lligkeiten, keine Knicke oder AbdrĂŒcken der SchlĂ€uche. Kurz nach der Inspektion der SchlĂ€uche zeigte sich eine schwer zu stillende Blutung. DiesbezĂŒglich erhielt der Patient TranexamsĂ€ure und bei weiterhin starker Blutung einen Tranexam-Perfusor. Die Blutungssituation wurden zunĂ€chst mit bilanzierten Kristalloidlösungen therapiert. Bei einem Hb-Abfall von wurde die Transfusion eines EK’s durchgefĂŒhrt. Zwischenzeitlich verschĂ€rfte sich die Beatmungssituation weiter. Die BeatmungsdrĂŒcke konnten maschinell nicht aufrechterhalten werde, so dass die weitere Ventilation manuell durchgefĂŒhrt wurde. Hierbei war ein stark verlĂ€ngertes Exspirium beim Patienten wahrzunehmen. Bei weiterhin bestehender Azidose wurde zur ÜberbrĂŒckung bis zum OP -Ende der Patient gepuffert. Diese verschĂ€rfte Situation erstreckte sich ĂŒber einen lĂ€ngeren Zeitraum. Sobald die chirurgische Situation kontrolliert war und die sterile Abdeckung entfernt werden konnte wurde der Atemweg erneut inspiziert. Es konnte im Nasenloch des Patienten der Tubus als torquiert und abgeknickt identifiziert werden. Nach Korrektur des verdrehten Tubus konnte der Patient wieder suffizient beatmet werden. Die betroffene Stelle befand sich innerhalb des Nasenlochs und konnte fatalere weise unter dem sterilen Tuch nicht ertastet werden. Der Entstehungsmechanismus konnte im Nachgang gut nachvollzogen werden. Initial muss der Tubus nach oral abgekippt sein. An der Verbindungsstelle zur TubusverlĂ€ngerung (GĂ€nsegurgel) lĂ€sst sich der Tubus auch gelenkartig drehen. Vermutlich wurde der Tubus im Verlauf der OP zurĂŒckgedreht und so kam es zu einem Abknicken. Dies wĂŒrde auch den zweizeitigen Verlauf mit einer weiteren Verschlechterung der Beatmungssituation erklĂ€ren.Schlagwörter
OrthopÀdie
intraoperativ
Atemweg
schwieriger Atemweg
Patientenfixierung
Bronchoskopie
Blutung
Alarmierung
Informationsfluss
VerstÀndlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Krisenmanagement von zeitgleicher Versorgung von gestörtem Atemweg und Blutungsmanagement lief außerordentlich geordnet ab. Der Patient war zu keinem Zeitpunkt mit Sauerstoff unterversorgt oder unkontrolliert kreislaufinstabil.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die prolongierte Hyperkapnie fĂŒhrte zu einer langfristigen Azidose. Zwar konnte kein Sauerstoff-Defizit oder Laktat-Anstieg festgestellt werden, jedoch ist nicht abzuschĂ€tzen in wie weit der metabolische Stress den weiteren Verlauf negativ beeinflusste. Die Kombination aus paralleler Blutung und Atemwegs-Problem (ohne OP-bedingt Zugang zum Atemweg zu finden) stellte intraoperativ einen Konflikt dar.
Eigener Ratschlag Eine erneute Exploration des Beatmungssystems (SchlĂ€uche, GĂ€nsegurgel, Filter, Tubus) hĂ€tte auch unter der Blutungssituation erfolgen mĂŒssen. Nach RĂŒcksprache mit der Chirurgie hĂ€tte man die sterilen TĂŒcher, unter manueller Kompression des OP-Gebietes, ablösen visuell und haptisch den Tubus ĂŒberprĂŒfen können. Den Kollegen der Chirurgie hĂ€tte die bedrohliche metabolische Lage durch die Hyperkapnie eingĂ€ngiger geschildert werden mĂŒssen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall wurden zu jedem Zeitpunkt die richtigen Maßnahmen getroffen, wĂ€hrend der Einleitung wurde bei Intubationsproblemen sofort die Hilfe eines Oberarztes angefordert. Die Lage des Tubus nach schwieriger Intubation kontrolliert.
Nach erkennen der Beatmungsproblemen wÀhrend der OP, wurde recht schnell Hilfe durch den Facharzt angefordert, Beatmungsparameter kontrolliert, sowie BeatmungsschlÀuche und Tubus. Nachdem sich im Vorfeld schon die Intubation als sehr schwierig gezeigt hat und es hier zu einer Blutung nach Intubation kam, lag der Verdacht einer Spastik sehr nahe. Durch die starke Blutung im OP-Bereich wurde der Fokus vom Beatmungsproblem auf die Blutung gelegt, nach erfolgreicher Blutstillung (chirurgisch und medikamentös) wurde weiter auf Ursachensuche gegangen.

 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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