Ereignisbericht lesen |
Sturzgefahr durch Feuertürenprüfung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer regelmäßigen Feuertürenprüfung innerhalb der Klink durch eine Fremdfirma ist ein Patient fast gestürzt. Die Fremdfirma hat den Auftrag die Türen auszulösen, um zu sehen, ob sie für den Brandfall funktionieren. Befindet sich ein gangunsicherer Patient im Bereich der Türen, wenn diese automatisch schließen kann der Patient stürzen. Selbst wenn der Patient nicht direkt im Türbereich steht, fällt sie mit einem lauten Knall zu und der Patient kann sich stark erschrecken. | Schlagwörter | ||
Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mitarbeiter der Fremdfirma wurden auf die Gefahr hingewiesen, reagierten aber mit Unverständnis. Im Ernstfall würde der Patient ja auch nicht vorher gewarnt war die Aussage. | |||
Eigener Ratschlag | Fremdfirma sollte auf den Pflegegruppen den Testzeitpunkt ankündigen, damit für gefährdete Patienten Sorge getragen werden kann. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Maßnahmen: - Fall mit Arbeitssicherheit geklärt, Fremdfirma wurde unterrichtet. Die Türen werden zukünftig nur noch mit 2 Personen überprüft. |
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |