Ereignisbericht lesen

    



  Wegen RĂŒckschlagventil arteriellen Zugang nicht erkanntRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

ASA1-Patient mit Fraktur an ExtremitĂ€t wird in der chirurgischen Ambulanz mit einer peripheren VenenverweilkanĂŒle (PVK) versorgt. An die PVK wird ein RĂŒckschlagventil und eine Infusion angeschlossen. Nach Anfertigung der Röntgenaufnahmen, OP- und AnĂ€sthesieaufklĂ€rung wird der Patient zur operativen Versorgung in den Zentral-Op eingeschleust. Nach Anschluss des Monitorings fĂ€llt vor AnĂ€sthesieeinleitung auf, dass die Infuison nicht lĂ€uft. Über den Zuspritzzugang werden mehrfach 10 ml NaCl 0.9% injiziert ohne Auftreten eines Paravasats und ohne Schmerzangabe des Patienten. Unter der Annahme, das RĂŒckschlagventil wĂ€re vielleicht zugeclottet wurde es entfernt, dabei pulsierte es aus der diskonnektierten BraunĂŒle hellrot. Infusion ohne RĂŒckschlagventil wieder angeschlossen, Blut stieg bis in die Infusion hoch: Unerkannte intraarterielle PVK-Anlage wegen RĂŒckschlagventil und nicht frei laufender Infusion. Information des Patienten, PVK wurde entfernt, Druckverband, PVK-Anlage contralateral, unauffĂ€lliger AnĂ€sthesie- und OP-Verlauf. UnauffĂ€llige Durchblutungssituation der betroffenen ExtremitĂ€tSchlagwörter
Notaufnahme
Krankenhaus
OP
Einleitung
GefĂ€ĂŸzugĂ€nge
Arteriell
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

AnÀsthesiefachpflegekraft macht auf die nicht frei laufende Infusion aufmerksam
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

RoutinemĂ€ĂŸige Verwendung von RĂŒckschlagventilen direkt an der PVK
Eigener Ratschlag QM-Management: Information, Verfahrensanweisung auch fĂŒr das nicht-anĂ€sthesiologische Personal zum Umgang mit Infusionen und RĂŒckschlagventilen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Bei jeder Neuanlage eines Zugangs sollte vor dem Anschliessen einer Infusion eine Lagekontrolle erfolgen. Vor allem vor dem Benutzen von RĂŒckschlagventilen, die die korrekte Lage, wie in diesem Fall, verschleiern können.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Arterielle Fehlpunktionen können passieren. Dies sollte man bei einer Punktion fĂŒr einen venösen Zugang immer im Hinterkopf haben. Daher empfiehlt sich bei jeder Punktion erst eine genaue Lagekontrolle des Zugangs bevor man eine Infusion mit RĂŒckschlagventil anhĂ€ngt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Vorbildlich finde ich, daß der Patient zeitnah ĂŒber den Zwischenfall informiert wurde.

beitragender Faktor
Kompetenz - (Ausbildung)
Bei jeder Anlage eines vonösen Zugangs sollte man die Möglichkeit einer arteriellen Fehlpunktion im Hinterkopf haben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Team- UnterstĂŒtzung · Kompetenz · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht