| Ereignisbericht lesen |
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 Geöffneter Sevofluran-Verdampfer | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Wacher ängstlicher nicht prämedizierter Patient, sonst gesund. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Einleitung außerhalb der Regelarbeitszeit im OP. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Einleiten fällt Sevofluran-Geruch auf. Erst Vorstellung, dass noch Sevofluran-Reste im Schlauchsystem waren. Da trotz hohem Sauerstofffluss der Geruch aber noch zunahm, fiel bei erneuter Kontrolle des Narkosegeräts auf, dass der Sevo-Topf bei 1.5% von Vornarkose noch geöffnet war (Also wahrscheinlich schon seit über 16 Stunden). | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus Einleitung Beatmung (Geräte und Zubehör) Organersatzverfahren Patientenwechsel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient durch Erklärung beruhigt, Sevofluran glücklicherweise ohne extrem stechenden Geruch | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Narkosegerät nicht vor Einleitung explizit inspiziert trotz Lesens des letzten Pasis-Eintrags. | |||
| Eigener Ratschlag | Wer bei der Einleitung Sevofluran zumischt, sollte nach Abstöpseln des Patienten den Schlauch am Kreisteil aufstecken, das AGT-Ventil auf spontan stellen und nach Schließung des Sevotopfes mit dem O2-Flush das Schlauchsystem für einige Sekunden durchspülen. Dadurch wird ein bewusster motorischer Prozess im Umgang mit dem Abstellen des Sevotopfes durchgeführt. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen: Meldung an Hersteller des Beatmungsgeräts erfolgt mit Verbesserungsvorschlägen. Senibilisierung der Mitarbeiter erfolgt. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |