Ereignisbericht lesen

    



 Patient als Aussenlieger "untergegangen"Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient im reduzierten AZ geplant stationär aufgenommen zur Roborierung, Diagnostik und OP Indikationsabklärung.
Wichtige BegleitumständeKachexie, Anämie
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aufnahmelabor auf Aussenliegerstation abgenommen; kleines Blutbild geronnen, Hb nicht verwertbar, Patient liegt mehrere Tage stationär und wird dann übernommen auf Chirurgie; dabei wird ein kleines Blutbild aufgenommen, das einen niedrigen Wert ergibt; auf Nachfragen sagt der Patient, dass er seit einigen Tagen eine zunehmende Dyspnoe hat; Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Labor
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Ãœbergabe
Patientenwechsel
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Aussenlieger", kein zuständiger Stationsarzt bzw. Arzt ist für alle Aussenlieger auf diversen Stationen zuständig; dadurch unregelmässige Visite und keine kontinuierliche Betreuung
Eigener Ratschlag Ärzte brauchen bei "Aussenliegern" zusätzliche Kapazität, keine Verteilung der "Aussenlieger" auf x Stationen, interdisziplinäres Pflegepersonal; feste Vorgaben für Blutabnahme.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Ein Teil der abgenommenen Blutuntersuchungen konnte nicht bestimmt werden, da ein Teil geronnen war.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren		 Durch eine Rückmeldung des Labors könnte die nicht durchführbare Blutuntersuchung schneller bemerkt werden. Die Mitarbeiter hätten dadurch die Möglichkeit das Blut noch einmal abzunehmen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Allgemeinzustand des Patienten hat sich über mehrere Tage hinweg verschlechtert.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Patienten werden bei Kapazitätsproblemen auf anderen Stationen untergebracht. Die Patienten sind auf mehreren Stationen verteilt. Der zuständige Arzt muß seine Patienten auf mehreren Patienten aufsuchen und betreuen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Fachfremde Pflegekräfte sind mit den Gegebenheiten bzw. der Versorgung der eigentlich betreuenden Station/Krankheitsbilder nicht so vertraut.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Standards und Leitlinien können helfen Fehlerquellen zu minimieren.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.