Ereignisbericht lesen

    



 Bei Narkoseeinleitung unbemerkte NarkosegasverabreichungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient ASA 3, typische internistische und neurologische Vorerkrankungen, zur Extremitätenoperation
Wichtige BegleitumständeNarkose außerhalb der Regelarbeitszeit, erfahrener Arzt leitet ein, Pflegekraft assistiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Einleitung mit Sufentanil und Etomidate. Vor Einleitung hyperton, tachykard. Wenige Minuten nach Einleitung sinkt Blutdruck deutlich ab (Blutdruck < 80 mmHg), außerdem leichte Bradykardie. Maßnahmen: Akrinor, Noradrenalin, Kolloidlösung, Anlage einer arteriellen Kanüle, Kopftieflage etc. Der Blutdruck stabilisierte sich nicht. Außerdem spielt ein unbekannter Alarmton eine Rolle - Desfluraneverdampfer gab ""LEER"" an. Erst jetzt wurde bemerkt, das der Gastopf voll aufgedreht war. Weitere Maßnahmen: Beatmung mit 100% Sauerstoff und hohem Gasflow. Stabilisierung des Blutdruck nach wenigen Minuten."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Ãœber- Unterdosierung
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Alarmierung
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Gas war von einem der Voreingriffe noch voll aufgedreht, Gerät wurde zweimalig nach dem letztem Patienten getestet. Und es wurde nicht bemerkt, bzw. gab das Gerät keinen Alarm beim Test. Schrift im Monitoring ist Blau auf Blau - wird leicht übersehen. Alarmgrenze für Desfluran war höher eingestellt als die höchstmögliche Konzentration.
Eigener Ratschlag Check up des Arbeitsplatzes bei Beginn der Narkose, es wurde im Team nochmals besprochen, speziell darauf zu achten, Warnhinweiskleber wurden angebracht - Gas aus? Alarmgrenzen wird von der Medizintechnik nach unten gesetzt