Ereignisbericht lesen

    



 CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandwacher, kooperativer Patient mit Dyspnoe
Wichtige BegleitumständeKorrekte Anmeldung CT + KM bei Fragestellung LAE
Verlegung des Patienten von ICU auf Normalstation "via" CT
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Dyspnoe und hypoxischer resp. Insuffizienz.
Fragestellung:
1. V.a. LAE?
2. V.a. Lungenemphysem?
3. V.a. Interstiielle Lungenerkrankung?
Anmeldung als CT-Thorax + KM
Schlagwörter
Radiologie
Krankenhaus
Wachstation
Normalstation
Ambulanzen / Funktionsbereiche
CCT/GKCT
Bildgebungen
respiratorische Insuffizienz
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Dokumentation
Computer
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
√úbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

1. "dran gedacht"
2. Korrekte Anmeldung
3. Erzwingung neuerliches CT-Thorax mit KM --> hier Nachweis einer zentralen LAE!
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

1. Konkrete Fragestellung in Anmeldung CT fehlte (Angabe: "schwere hypox. resp. Insuffizienz unklarer √Ątiologie").
2. Keine √úbermittlung von Order Entry an RIS/PACS der Angabe "mit KM"
3. Keine RS der Kollegen der Radiologie mit behandelnden √Ąrzten bzgl. konkreter Fragestellung (und damit Indikation KM ja/nein)
Eigener Ratschlag 1. IMMMER konkrete Fragestellung in der Anmeldung notieren
2. Konkrete Untersuchungsmodalität explizit benennen (z.B. LAE-Phase vs. Aortendissektion)
2. Bei Unklarheiten RS persönlich mit anmeldendem Arzt
3. Verbesserung Kommunikation Order Entry --> RIS/PACS