Ereignisbericht lesen

    



 Absauggerät geht nichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Abdeckkappe des Bakterien- und Virenfilters für Absauggeräte ist über eine Kunststoffverbindung so mit dem Filter verbunden, dass man den Kunststoffschlauch der Absaugung über die Abdeckkappe, anstatt über den Anschluss schieben kann, ohne dies zu bemerken. Das führt dazu, dass die Absaugung nicht funktioniert, da der Luftstrom unterbrochen ist. Dieser Fehler fällt kaum auf, und muss, unter Umständen auch im Notfall lange gesucht werden. Durch die große Flexibilität des Schlauches fällt es auch nicht auf, wenn der Schlauch, anstatt über den kleineren Durchmesser des Anschlusses, über den größeren Durchmesser der Abdeckkappe gezogen wird. Wäre die Verbindung zwischen Abdeckkappe und Filter an der Spitze der Abdeckkappe befestigt, anstatt am unteren Rand, würde man diesen Fehler mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht machen, oder sofort bemerken. Schlagwörter
Notfallmedizin
Krankenhaus
Sonstige Geräte
Absaugung
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Wäre die Verbindung zwischen Abdeckkappe und Filter an der Spitze der Abdeckung befestigt, anstatt am unteren Rand, würde man diesen Fehler mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht machen, oder sofort bemerken. Dies müsste der Hersteller ändern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Jeder Hersteller macht sich viele Gedanken bei der Produktentwicklung. Was in der Entwicklung sinnvoll scheint, zeigt sich manchmal in der Praxis als risikobehaftet. In diesem Fall lassen sich die Abdeckkappe und der Anschluss des Absaugschlauchs am Deckel schwer unterscheiden. Die Größe der Konnektoren ist unterschiedlich, was das Verwechslungsrisiko minimieren soll. In diesem Fall ist das Material des Absaugschlauchs so flexibel, dass es auch über einen größeren Durchmesser gezogen werden kann, was die Fehlerentstehung sicherlich begünstigt. Für den Anwender ist schwer ersichtlich, vor allem unter hoher Arbeitsbelastung, was die Abdeckkappe und was der Anschluss für den Absaugschlauch ist. Das Risiko des Fehlanschlusses könnte durch einen Funktionscheck nach dem zusammenbauen der Absaugung behoben werden. Es Weiteren könnte die Beschaffung andere Abaugschläuche (weniger dehnbar) für Abhilfe sorgen.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.