Ereignisbericht lesen

    



 Absaugger├Ąt geht nichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Abdeckkappe des Bakterien- und Virenfilters f├╝r Absaugger├Ąte ist ├╝ber eine Kunststoffverbindung so mit dem Filter verbunden, dass man den Kunststoffschlauch der Absaugung ├╝ber die Abdeckkappe, anstatt ├╝ber den Anschluss schieben kann, ohne dies zu bemerken. Das f├╝hrt dazu, dass die Absaugung nicht funktioniert, da der Luftstrom unterbrochen ist. Dieser Fehler f├Ąllt kaum auf, und muss, unter Umst├Ąnden auch im Notfall lange gesucht werden. Durch die gro├če Flexibilit├Ąt des Schlauches f├Ąllt es auch nicht auf, wenn der Schlauch, anstatt ├╝ber den kleineren Durchmesser des Anschlusses, ├╝ber den gr├Â├čeren Durchmesser der Abdeckkappe gezogen wird. W├Ąre die Verbindung zwischen Abdeckkappe und Filter an der Spitze der Abdeckkappe befestigt, anstatt am unteren Rand, w├╝rde man diesen Fehler mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht machen, oder sofort bemerken. Schlagwörter
Notfallmedizin
Krankenhaus
Sonstige Ger├Ąte
Absaugung
Aus- und Weiterbildung
Ger├Ąteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag W├Ąre die Verbindung zwischen Abdeckkappe und Filter an der Spitze der Abdeckung befestigt, anstatt am unteren Rand, w├╝rde man diesen Fehler mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht machen, oder sofort bemerken. Dies m├╝sste der Hersteller ├Ąndern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Jeder Hersteller macht sich viele Gedanken bei der Produktentwicklung. Was in der Entwicklung sinnvoll scheint, zeigt sich manchmal in der Praxis als risikobehaftet. In diesem Fall lassen sich die Abdeckkappe und der Anschluss des Absaugschlauchs am Deckel schwer unterscheiden. Die Gr├Â├če der Konnektoren ist unterschiedlich, was das Verwechslungsrisiko minimieren soll. In diesem Fall ist das Material des Absaugschlauchs so flexibel, dass es auch ├╝ber einen gr├Â├čeren Durchmesser gezogen werden kann, was die Fehlerentstehung sicherlich beg├╝nstigt. F├╝r den Anwender ist schwer ersichtlich, vor allem unter hoher Arbeitsbelastung, was die Abdeckkappe und was der Anschluss f├╝r den Absaugschlauch ist. Das Risiko des Fehlanschlusses k├Ânnte durch einen Funktionscheck nach dem zusammenbauen der Absaugung behoben werden. Es Weiteren k├Ânnte die Beschaffung andere Abaugschl├Ąuche (weniger dehnbar) f├╝r Abhilfe sorgen.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.