Ereignisbericht lesen |
Ein Aufkleber für 2 verschiedene Patienten benutzt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Vorfeld vor der eigentlichen OP werden im AWR erforderliche Regionalanästhesien durchgeführt. Dabei wurde bei zwei verschiedenen Patienten für beide Patienten Aufkleber von einem der beiden Patienten verwendet. Im Nachhinein mussten die Protokolle neu zugeordnet werden. | Schlagwörter | ||
Regionalanästhesie Aufwachraum Verwechslung Unterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die Verwechslung von Patientenidentifikationen kommen in der täglichen Praxis des öfteren vor. Wie auch in diesem Fall zu sehen ist, geschehen Verwechslungen auch trotz bestehender Standards und Verfahrensanweisungen. Deshalb finden wir es wichtig den Mitarbeitern regelmäßig vorhandene Standards wieder ins Gedächtnis zu rufen. Wir empfehlen außerdem vor Maßnahmen an den Patienten die Überprüfung ihrer Identität. Dies kann durch Erfragen des Namens und des Geburtsdatums erfolgen, oder aber durch Patientenarmbänder. Aus Gründen des Datenschutzes sollten Patientenunterlagen immer in der unmittelbaren Nähe des Patienten verbleiben( Vorrichtung am Bett, Tasche für Unterlagen am Bett). | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |