Ereignisbericht lesen

    



 Apnoe nach Remifentanil-BolusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPostoperativer Patient unmittelbar nach Extubation, gut kontaktierbar.
Wichtige BegleitumständeIntraoperative Narkoseführung erfolgte mit Remifentanil als Analgetikum.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach der Extubation wurde der Remifentanil-Perfusor diskonnektiert und Blut aus dem Schenkel des Katheters aspiriert. Danach erfolgte die Spülung des Schenkels mit NaCL, woraufhin der Patient apnoeisch wurde. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Ausleitung
Atemweg
Über- Unterdosierung
Atemdepression
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Mit Esmarch Handgriff und assistierter Beatmung kam es zu keiner Gefährdung des Patienten. Prompte Reaktion des Pflegepersonals.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz Aspiration aus dem ZVK-Schenkel blieb offensichtlich noch Remifentanil in der Leitung zurück.
Eigener Ratschlag Die Aspiration mit mindestens einer 10ml Spritze durchführen, um sicher zu stellen, dass alle Medikamente in der Line entfernt sind. Die Aspiration und die Spülung des ZVK mit NaCl noch beim intubierten Patienten durchführen. Erst extubieren wenn hochdosiertes Remifentanil abgeschlossen ist.