| Ereignisbericht lesen |
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 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient mit thoraxchirurgischem Eingriff | |||
| Wichtige Begleitumstände | Neu eingelernte Pflegekräfte auf der Ãœberwachungsstation - wenig Erfahrung mit der Patientenüberwachung direkt postoperativ. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach einem zunächst länger geplanten thoraxchirurgischen Eingriff wurde der Patient nach opiatbetonter Anästhesieführung trotz des deutlich früheren OP-Endes problemlos ausgeleitet. Unter den Bedingungen des Ausschleusens und der Ãœbergabe war der Patient auf Ansprache stets gut reagibel und kardio-pulmonal stabil. Der Patient wurde direkt auf die Ãœberwachungsstation verlegt. Nach einigen Minuten, die mit der Aufnahme des Patienten und dem ,,Ankabeln" verbracht wurden, fiel der Pflegekraft eine Bradykardie <60 auf. Die Sättigung war zu diesem Zeitpunkt nicht ableitbar. Zusätzlich bestand eine Vigilanzstörung. Die Pflegekraft löst einen Notruf aus, damit ,,Atropin gespritzt" werden könne. Bei Ankunft des Arztes fielen eine ausgeprägte Zyanose, sowie eine tiefe Bewusstlosigkeit auf. Unter Maskenbeatmung verbesserte sich das Hautkolorit. Der dazukommende Anästhesist äußert den Verdacht auf einen Opiat-Ãœberhang. Daraufhin wird der Patient mit Naloxon antagonisiert. Zügig verbessert sich die Vigilanz und gleichzeitig steigt die Herzfrequenz. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Wachstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Lunge / Atemwege Atemdepression Aus- und Weiterbildung Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ärzte waren sofort vor Ort | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Obwohl der Transportweg relativ kurz ist, könnte als Basisüberwachung ein Pulsoxymeter und die SaO2-abhängige O2-Insufflationstherapie hilfreich sein, zumindest wenn der Patient vigilanzgestört ist. Postoperative Patienten sollten in der Regel primär an die Pulsoxymetrie genommen werden bei Ankunft. Pflegekräfte auf der Überwachungsstation in der Einarbeitungsphase für das Problem der ,,Kommandoatmung" sensibilisieren. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dieser Fall beleuchtet die Problematik in der Patientenüberwachung bei (kurzen) innerklinischen Transporten und bei Übergaben. Ein Patient nach Narkoseausleitung ist, auch wenn er sich als wach und klinisch stabil präsentiert, immer noch in besonderem Maß gefährdet für Zwischenfälle. Insofern muss bei Transporten und Übergaben besonders darauf geachtet werden, dass neben der klinischen auch mögchst eine apparative Überwachung des Patienten gewährleistet ist. In diesem Fall wurde ja beispielsweise eine Pulsoxymetrie vom Melder angeraten, die als transportables Gerät mit dem Patienten "mitgehen" könnte. Auf diese Weise können auch Änderungen, Abweichungen vom Normalen frühzeitig erfasst werden. Die Ankunft eines Patienten auf einer neuen Station erfordert schnell viel Arbeit: Anschluss an Monitor, Aufnahme in Dokumentationssystemen, Übergabe ärztlich / pflegerisch, Blutabnahmevorbereitungen etc. - es ist leicht vorstellbar, dass hier der klinische Blick auf den Patienten bisweilen zu kurz zu kommen droht. Besonders wichtig in diesem Fall ist auch die Erfassung der Ursache für die hier aufgetretene Bradykardie: Der Opiatübrhang wäre durch rein symptomatische Behandlung mit Atropin nicht aufgefallen. Hier ist eine gemeinsame Ursachensuche (mit Bick auf die zurückliegende Operation und die Medikamente) wichtig - bei der Übergabe wäre es gut, wenn der Übergebende auch auf den Umstand hinweisen würde, dass der Patient relativ früh extubiert wurde. Das schärft den Blick für eventuelle Risiken im Verlauf auf der Überwachungsstation. Generell ist natürlich auch darauf zu achten, dass Patienten nicht aus Zeit- und Überleitungsdruck etwas früher extubiert werden als man das als Anästhesieteam für geboten hält. Ob dieses in diesem Fall eine Rolle gespielt haben könnte, geht nicht aus dem Fall hervor. Empfehlung im voriegenden Fall: - Überdenken des bisherigen Transportkonzepts innerklinisch: auch bei nahe beieinanderliegenden Stationen aufgrund der Eingriffsgröße evtl. Transpot und Übergabephase mit laufendem Monitoring machen. Transportable Sättigungsmessgeräte könnten hierfür geeignet sein (Sättigung + Puls = minimale Überwachung in dieser Phase). - Ggf. in die Übergabe integrieren: Explizite Abfrage nach intraoperativen Besondrheiten / Besonderheiten bei Ausleitung (obwohl in diesem Fall ja noch keine Übergabe erfolgt war). | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |