Ereignisbericht lesen

    



 Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-BlutungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit endoskopisch nicht stillbarer Blutung im Gastrointestinaltrakt wird von primär nicht beteiligtem Arzt ohne Angabe der Dringlichkeit zur Laparotomie angemeldet. Der Patient ist bei Ankunft im OP deutlich anäm und hypton; 2 EKs werden mitgegeben.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Erst durch die Nachfrage des OPs beim diensthabenden chirurgischen Oberarzt wird die Dringlichkeit der OP-Anmeldung deutlich: der Patient wird sofort aus der Endoskopie in den OP bestellt. Von dort wird noch übergeben, dass 2 EK mit in den OP gegeben werden. Bei Ankunft im OP ist der Patient (kommt ohne Arztbegleitung) mit einer abgestöpselten G20-Kanüle versorgt, die allerdings paravenös liegt. Die Venensuche gestaltet sich zunächst etwas schwierig. Dann erfolgt die weitere Versorgung. Zur Kreislaufstabilisierung ist eine Volumen- und Blutproduktsubstitution und initial auch eine Katecholamingabe notwendig. Schlagwörter
Anästhesie
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Gastroenterologie
Chirurgie
Allgemeinchirurige
Endoskopie
Krankenhaus
innerklinischer Transport
OP
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Endoskopie
Rettungsdienst
Gefäßzugänge
Periphervenös
paravenös
Blutprodukte
Endoskopie
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patientenanmeldung erfolgt ohne Angabe der hohen Dringlichkeit durch einen nicht unmittelbar beteiligten Arzt. Volumensubstitutionsbeginn wird nicht bereits in der Endoskopie begonnen.
Eigener Ratschlag OP-Anmeldungen mit hoher Dringlichkeit am besten direkt durch die unmittelbar beteiligten Ärzte, die die Situation auch entsprechend klar weitergeben können. Bei GIT-Blutung sollte bereits in der Endoskopie ein sicherer großlumiger Zugang gelegt werden. Instabile Patienten sollten mit Arztbegleitung in den OP gebracht werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
a) Innerklinische Notfallversorgung
Der Fall ist ein Beispiel für die eigentliche Notwendigkeit einer systematisch etablierten innerklinischen Notfalltherapie, analog zum Notarztsystem "draussen". Für solche Patienten/Situationen sollte ein geübtes Team mit ensprechender Ausrüstung (Monitoring) zur Verfügung stehen. Die Indikationen für das Alarmieren dieses Teams sollten allen bekannt und grosszügig genutzt werden. Das dies zunächst weitere Ressourcen erfordert ist klar und ein Hindernis, ändert aber nichts an der Sinnhaftigkeit oder Notwendigkeit. Die Etablierung solcher MET-Teams ist gut etabliert und evaluiert (s. ERC-Guidelines 2010).

b) Informationsverlust durch indirekte Kommunikation
Ein weiteres Problem das sich hier abzeichnet, ist die Kommunikation von kritischen Informationen: über mehrere Ecken geht wichtige Information (Dringlichkeit) verloren. Klare Aufträge bzw direkte Arzt-Arzt-Kommunikation bei wichtigen Fällen könnten hier helfen.

c) Team-Training unter CRM-Aspekten
Auch ein Notfall-Team-Training in der Endoskopie würde solche Fälle sicher besser ablaufen lassen (gilt für alle Funktionsbereiche)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
War eventuell schon im Vorfeld absehbar, dass die GI-Blutung endoskopisch schwierig zu behandeln sein könnte? Es war Zeit Blut zu bestellen, somit hätte evtl auch der OP-Koordinator früher über den Patient informiert werden können?

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
vorbildlich ist in diesem Zusammenhang die Nachfrage aus dem OP bezüglich der Dringlichkeit

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch
Abbruch der Endoskopie und Umstieg auf OP

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Wäre es denkbar gewesen, für den Transport ein "Medical Emergency Team" / Herzalarmteam zu rufen? Präklinisch wäre der geschilderte Fall sicherlich eine Notarztindikation; innerklinisch wird der Transport durch die Pflegekraft durchgeführt

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
effektive Kommunikation sollte immer direkt an die Stelle erfolgen, welche die weitere Betreuung des Patienten übernimmt (keine Delegation, wenn möglich, da hierbei mit hoher Wahrscheinlichkeit relevante Information verlorengeht.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient im hämorrhagischen Schock

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
schwerkranker Patienten wurde ohne Arztbegleitung und Monitoring transportiert

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
es gibt offensichtlich keine klare Vereinbarung/Leitlinien, wie mit unerwarteten Zwischenfällen, die sich in der Endoskopie ereignen umgegangen wird; oder diese waren dem OP-Anmeldenden nicht bekannt

beitragender Faktor
Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)
der diensthabende chirurgische Oberarzt wusste über den bedrohlichen Zustand des Patienten; die Anmeldung wurde aber ohne ihn durchgeführt (Informationsverlust)
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Führung / Koordination · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument