Ereignisbericht lesen

    



 Infusion dem falschen Patienten angeschlossenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKognitiv klarer, orientierter Patient
Wichtige BegleitumständeBereichspflege: Pflege vom anderen Bereich hat Infusion umgesteckt (kannte weder diesen Patienten, noch den Bereich).
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient klingelt um sich das durchgelaufene Antibiotikum abst√∂pseln zu lassen. Eine Pflegekraft vom anderen Bereich tat dies. Zugleich zog sie das h√§ngende Infusionssystem aus dem Antineuritistropf (der wiederum keine Beschriftung mit Zimmernummer, Datum, Patient und Uhrzeit hatte), hat dieses dann verworfen und das Infusionssystem von der Antibiose eingesteckt in den ANT, dann schloss sie den ANT an den Patient an. FALSCHER Patient, da der Mitpatient den ANT bekommen hatte und weiter bekommen sollte. Der Mitpatient war zu diesem Zeitpunkt nicht im Zimmer, die Infusion (ANT) war nicht beschriftet und hing am selben Infusionsst√§nder, da 1 Infusionsst√§nder pro Zimmer vorhanden ist. Schlagwörter
Unfallchirurgie
Normalstation
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Beschriftung von Spritzen etc.
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gut war, dass die Pflegekraft das Infusionssystem nochmal gewechselt hatte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine Beschriftung der Infusion mit Zimmernummer, Patientennamen, Datum.
Eigener Ratschlag Beschriftung der Infusionen! Beim nächsten Teamgespräch nochmals evaluiert
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor dem Umh√§ngen einer Infusion in einem anderen Bereich sollte man sich vorher immer davon √ľberzeugen, das diese Infusion auch f√ľr diesen Patienten bestimmt ist. Dazu kann man den Patienten selbst befragen, um absolut sicher zu sein, ist es immer ratsam, sich bei der betreuenden Pflegekrat r√ľckzuversichern.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Eine geschlossene Kommunikationsschleife h√§tte in diesem Fall das Verwechseln von Infusion und Patient verhindern k√∂nnen. Vor dem Anh√§ngen der gerichteten Infusion h√§tte man die betreuende Pflegekraft √ľber das Ende der aktuellen Infusion und die verbliebene Infusion am Infusionsst√§nder informieren k√∂nnen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Im Rahmen der Patientensicherheit ist es sehr empfehlenswert, alle Spritzen und Infusionen zu beschriften. So kann man immer nachlesen, welche Medikamente sich in welcher Spritze etc befinden. Es kann sehr schnell mal bei unbeschrifteten Infusionen zu Verwechslungen kommen, da man nie 100prozentig davon ausgehen kann, daß alle Spritzen und Infusionen nach einer gewissen Zeit sich noch genau an dem Platz befinden, wo sie hinterlassen worden sind.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Beim Richten und Verabreichen von Medikamenten ist das Einhalten der 6-R-Regel (siehe Anhang) zur Vermeidung von Verwechslungen sehr empfehlenswert.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Hier ist 1 Infusionsst√§nder f√ľr 2 Patienten. Dieser ist mit Infusionen f√ľr beide Patienten best√ľckt. Ein zus√§tzliches Schutzschild vor Verwechslung k√∂nnte hier sein, da√ü man immer nur die Infusionen f√ľr einen Patienten am Infusionsst√§nder anbringt. Wenn diese dann durch sind, kann man den Infusionsst√§nder mit den Infusionen f√ľr den anderen Patienten best√ľcken, und diesen auch wieder Patientennah beim anderen Patienten stehen lassen.
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