Ereignisbericht lesen |
Doppelverordnung ß-Blocker | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient bekommt ß-Blocker. Dieser wird durch Kardiologen konsiliarisch ausgetauscht mit einem anderen (Bisoprolol-Nebivolol).Patient wird verlegt, kommt dann wieder zurück auf Station. In Medikamentenliste stehen nun beide ß-Blocker, die der Patient also nun gleichzeitig erhält. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen unbeabsichtigte Medikamentengabe Dokumentation Unleserlichkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Medikamentenlisten müssen bei Verlegung gründlicher gelesen werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Übertragungsfehler von Medikamenten sind keine Seltenheit, durch das Überprüfen der Medikamentenliste und Bemerken, dass der Patient 2 unterschiedliche ß-Blocker erhält fiel der Fehler auf. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Bei der Wiederaufnahme stehen beide ß-Blocker auf dem Medikamentenplan des Patienten. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Nach dem Umsetzen von Medikamenten wäre es hilfreich, wenn Änderungen der medikamentösen Therapie einheitlich dokumentiert würden. Dadurch wären Änderungen besser erkennbar. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Der konsiliarisch hinzugezogene Kardiologe hat den ß-Blocker umgesetzt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |