pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Falsche Medikamentendosierung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Beatmetes Neugeborenes mit pulmonaler Hypertension
Wichtige Begleitumstände	Maximale Therapie mit pulmonalen Antihypertensiva (iNO, Sildenafil, Bosentan, Ilomedin)
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Dauertropfinfusion mit Ilomedin wurde versehentlich doppelt konzentriert aufgeschrieben, da unser Infusionsprogramm hÃ¶here Laufraten als die Norm (alle Medikamente werden von der Dosis so berechnet, dass sie einer Laufrate von 0,3ml/h entsprechen) nicht ausrechnen kann. D.h. die Infusionen werden im Computer geschrieben und im nachhinein mÃ¼ssen auf dem ausgedruckten Blatt noch Korrekturen vorgenommen werden. Bei dieser Korrektur wurde eine Dosis die fÃ¼r eine Gesamtinfusionsmenge von 32ml gedacht war auf 16ml vorgeschrieben. Im weiteren Verlauf wurde aus klinischen GrÃ¼nden die Zufuhr verdoppelt und damit die Dosis irrtÃ¼mlich vervierfacht.			Schlagwörter
				Intensivmedizin PÃ¤diatrie Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Computer Ãœbertragungsfehler
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	NachtrÃ¤gliche Korrekturen auf dem Infusionsblatt sind potentielle Fehlerquellen
Eigener Ratschlag	Die Infusionen werden ab sofort nach dem Vier-Augen-Prinzip geschrieben. Ein neues Infusionsprogramm, dass bereits im Haus in Planung ist, muss dringend umgesetzt werden

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·