Ereignisbericht lesen

    



 Falsche MedikamentendosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBeatmetes Neugeborenes mit pulmonaler Hypertension
Wichtige BegleitumständeMaximale Therapie mit pulmonalen Antihypertensiva (iNO, Sildenafil, Bosentan, Ilomedin)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dauertropfinfusion mit Ilomedin wurde versehentlich doppelt konzentriert aufgeschrieben, da unser Infusionsprogramm hƶhere Laufraten als die Norm (alle Medikamente werden von der Dosis so berechnet, dass sie einer Laufrate von 0,3ml/h entsprechen) nicht ausrechnen kann. D.h. die Infusionen werden im Computer geschrieben und im nachhinein mĆ¼ssen auf dem ausgedruckten Blatt noch Korrekturen vorgenommen werden. Bei dieser Korrektur wurde eine Dosis die fĆ¼r eine Gesamtinfusionsmenge von 32ml gedacht war auf 16ml vorgeschrieben. Im weiteren Verlauf wurde aus klinischen GrĆ¼nden die Zufuhr verdoppelt und damit die Dosis irrtĆ¼mlich vervierfacht.Schlagwörter
Intensivmedizin
PƤdiatrie
Intensivstation
Ɯber- Unterdosierung
Computer
Ɯbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

NachtrƤgliche Korrekturen auf dem Infusionsblatt sind potentielle Fehlerquellen
Eigener Ratschlag Die Infusionen werden ab sofort nach dem Vier-Augen-Prinzip geschrieben. Ein neues Infusionsprogramm, dass bereits im Haus in Planung ist, muss dringend umgesetzt werden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ć¼berprĆ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritƤten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·