Ereignisbericht lesen

    



 Instrumente nicht auffindbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient zur Arthroskopie muss länger als üblich in Narkose bleiben, da Instrumentarium falsch gepackt wurde und das Orignal nicht auffindbar war. Der Ersatz musste erst sterilisiert werden, dadurch entstand eine längere Wartezeit.
Wichtige BegleitumständeKommt häufig vor.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient zur Arthroskopie muss länger als üblich in Narkose bleiben, da Instrumentarium falsch gepackt wurde und das Orignal nicht auffindbar war. Der Ersatz musste erst sterilisiert werden, dadurch entstand eine längere Wartezeit. Schlagwörter
Chirurgie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Sonstige Geräte
Katheter, Hilfsmittel, Material
OP-Sieb
Organisationale Strukturen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Fachfremdes Personal im Steri. Patient war bereits in Narkose , mehrere OP-Pflegekräfte waren in die Suche involviert
Eigener Ratschlag Man könnte erst den OP-Tisch richten, alle Siebe auspacken, prüfen, ob alles vorhanden ist und dann mit der Narkoseeinleitung beginnen.....ist aber ein erheblicher Zeitfaktor, im OP werden aber schnelle Wechsel verlangt, so dass das Personal unter Druck steht.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.