Ereignisbericht lesen |
Fremdkörper bei Herstellung einer Infusion (Auflösen eines Arzneimittels) | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | "Bei Zubereitung der ""Antibiotika""(i.v)." | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Beim Auflösen von ""Antibiotika"" mehrfach mit der Kanüle Stanzen ausgestochen, die in der Lösung dann sichtbar waren. Material wurde verworfen, weil keine Sicherheit ob nicht Kleinstmaterial in die zu nutzende Infusion kommt." | Schlagwörter | ||
Chirurgie Normalstation Medikamentenzubereitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Vorsorge der Pflegekraft beim Begutachten der fertigen Infusion | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Soweit nichts, aber bei mangelder Zeit in Hektik ggf. doch versehentliche Infusion einer verschmutzten Lösung. | |||
Eigener Ratschlag | In Zukunft Verwendung von Filtersystem vor der Kanüle | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Eine weitere Möglichkeit der hygienischen Entnahme aus der Infusionsflasche ist: eine Transferentnahmekanüle zu benutzen, die im Verschluss-Stopfen verbleiben kann. Das Kontaminationsrisiko wird durch einen integrierten Bakterien- und Belüftungsfilter reduziert. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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