Ereignisbericht lesen

    



 Fremdkörper bei Herstellung einer Infusion (Auflösen eines Arzneimittels)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände"Bei Zubereitung der ""Antibiotika""(i.v)."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Beim Auflösen von ""Antibiotika"" mehrfach mit der Kanüle Stanzen ausgestochen, die in der Lösung dann sichtbar waren. Material wurde verworfen, weil keine Sicherheit ob nicht Kleinstmaterial in die zu nutzende Infusion kommt."Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Medikamentenzubereitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Vorsorge der Pflegekraft beim Begutachten der fertigen Infusion
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Soweit nichts, aber bei mangelder Zeit in Hektik ggf. doch versehentliche Infusion einer verschmutzten Lösung.
Eigener Ratschlag In Zukunft Verwendung von Filtersystem vor der Kanüle
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine weitere Möglichkeit der hygienischen Entnahme aus der Infusionsflasche ist: eine Transferentnahmekanüle zu benutzen, die im Verschluss-Stopfen verbleiben kann.
Das Kontaminationsrisiko wird durch einen integrierten Bakterien- und Belüftungsfilter reduziert.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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