Ereignisbericht lesen

    



 Versorgung Patienten, ├ťberwachung nach CoroRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeZwei Vollkr├Ąfte im Sp├Ątdienst bis 16:30 allein, R├Ântgen-Fahrdienst bis kurz vor 16 Uhr im Haus
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient von Coro zur├╝ck, muss st├╝ndlich ├╝berwacht werden, dies kann so nicht stattfinden. Patient nimmt eigene Tabletten (Marcumar ect.) die nicht in unserer Kurve dokumentiert sind. Druckverband konnte erst Stunden sp├Ąter als angeordnet entfernt werden. Patienten liegen teilweise ├╝ber mehrere Stunden auf der gleichen Seite mit nasser Einlage. Durchgang mittags l├Ąuft nicht fl├╝ssig, da Patienten zu Untersuchungen transportiert werden m├╝ssen, da es viel klingelt und Angeh├Ârige viel Zeit in Anspruch nehmen. Schlagwörter
Krankenhaus
Pat.-Umlagerung
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Verbandswechsel
nach / bei Interventionen
Personalmangel
Personalverteilung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Angeh├Ârige sind bei Patienten und geben zum Trinken, sonst h├Ątten die meisten keine Einfuhr. Einfuhr wird teilweise mit Infusion ausgeglichen, weil keine Zeit ist, den Patienten das Trinken zu geben. Bei dem vielen Pflegeaufwand, konnte eine ├ťberwachung nach Coro nicht so stattfinden wie vorgegeben.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Angeh├Ârige fordern Gespr├Ąche und intensivere Betreuung der Patienten. Medikamente vom Herzkatheterlabor nicht dokumentiert, bzw. nur handschriftlich auf einem Zettel, der dem Patienten mitgegeben wurde. ├älterer Patient welcher keinen ├ťberblick ├╝ber seine Tabletten hat.
Eigener Ratschlag Evtl Auszubildender um die Zeit ohne Fahrdienst zu ├╝berbr├╝cken: Fahrdienst ├╝bernehmen, RR ├ťberwachung ect.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patienten nach Intervention m├╝ssen regelm├Ą├čig ├╝berwacht werden. Druckverb├Ąnde m├╝ssen entfernt werden, die Patienten m├╝ssen zu Untersuchungen gebracht werden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der Transportdienst ist nur bis zu einer bestimmten Zeit verf├╝gbar. Im Anschlu├č werden Transportdienste von Station selbst durchgef├╝hrt. Der Arbeitsaufwand steigt dadurch nochmals an.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Patienten nehmen teilweise ihre eigenen Medikamente. Das Personal hat keine M├Âglichkeit nachzuvollziehen was und wie viel der Patient davon einnimmt.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Verabreichte Medikamente w├Ąhrend der Intervention werden nicht in der Kurve vermerkt, sondern auf einem Blatt notiert. Wenn dieses Blatt verloren geht, wei├č auf Station niemand, welche Medikamente der Patient erhalten hat.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
In der Schicht sind zwei Pflegekr├Ąfte anwesend.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Neben der ├ťberwachung und Versorgung der Patienten m├╝ssen nach Feierabend des Transportdienstes die Transporte selbst durchgef├╝hrt werden. Die Arbeitsbelastung steigt dadurch nochmals an. Je h├Âher die Arbeitsbelastung, desto gr├Â├čer die Gefahr der Fehlerentstehung.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Das Abarbeiten von Ma├čnahmen unter Zeitdruck beg├╝nstigt die Entstehung von Fehlern.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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