Ereignisbericht lesen |
NervenschĂ€digung durch Lagerung bei Operation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Partieller, motorischer Ausfall einer oberen ExtremitÀt. | |||
Wichtige Begleitumstände | Bestehende Erkrankung des Skelettsystems , Zustand nach Lagerungsschaden vor einigen Jahren an einer anderen ExtremitĂ€t. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird abdominal operiert, ein Arm wird ausgelagert. Neuer OP-Tisch mit integrierter Polsterung. Operation geht lĂ€nger als erwartet. Postoperativ fĂ€llt auf der Station eine schlaffe LĂ€hmung auf. Der notfallmĂ€Ăig hinzugezogene Neurologe diagnostiziert eine Radialisparese. Als Ursache wird ein Lagerungsschaden angenommen. Mittels Bildgebung wird eine zerebrale Ursache ausgeschlossen. Der Patient wird aufgeklĂ€rt und behandelt. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Krankenhaus Normalstation Lagerung ExtremitÀten Lagerungsschaden LÀhmung Katheter, Hilfsmittel, Material Tragen / OP-Tisch |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasche Diagnostik, offener Umgang mit Problematik | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Neuer Lagerungstisch als mögliche Ursache? | |||
Eigener Ratschlag | Lagerung mehrfach ĂŒberprĂŒfen, auch intraoperativ, gerade bei lĂ€ngerer OP und bei Patienten mit Vorerkrankung oder Risikofaktoren. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die Lagerung eines Patienten ist eine wichtige und verantwortungsvolle Aufgabe. Die Lagerung der Patienten kann sich intraoperativ durch Rutschen verĂ€ndern. Deshalb empfehlen wir eine regelmĂ€Ăige Kontrolle der Lagerung. Bei einem langen Eingriff kann die Operation gegebenenfalls unterbrochen und eine Entlastung der ExtremitĂ€ten durchgefĂŒhrt werden. Durch beitragende Co-Faktoren (z.B. Hypotonie, Hypothermie, vorbestehende subklinische SchĂ€digung) kann es bei einer korrekten Lagerung dennoch zu LĂ€sionen kommen. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · nonverbale Kommunikation · |
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