| Ereignisbericht lesen |
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 Einmalspritzen in Spritzenpumpen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Unterschiedliche Einmalspritzen für Pumpen werden bevorratet | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es ist aufgefallen, dass unterschiedliche Einmalspritzen in verschiedenen Pumpensystemen verwendet werden können, ohne Warnung. Unterschiedliche Dosierungen möglich | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Perfusoren / Infusionspumpen Perfusorspritzen und -leitungen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rückmeldung durch Medizintechniker | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
zufällig aufgefallen | |||
| Eigener Ratschlag | nur noch ein Modell an Einmalspritzen bevorraten; Spritzenpumpenmodelle umstellen; Info an Nutzer | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Typisches Problem in der Medizin: Keine Standardisierung, "Wildwuchs" von verschiedenen Normen und Pseudostandards, auch bei den Medizinprodukten. Durch unterschiedliche Spritzen, kann die Dosierung beeinträchtigt sein, evtl auch andere Funktionen, wie zum Beispiel "Spritze leer" etc. Im Zweifel können die Folgen im Kontext mit anderen Faktoren beliebig schwerwiegend werden. Es ist sicher wichtig, solche komplexen Verhältnisse sobald als möglich (man kann wohl nicht mal schnell für alle neue Pumpen kaufen) zu verbessern. Bis dahin: Schulung, Aufmerksamkeit, Kennzeichnung... | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
s.o. | |
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 Maßnahmen zum Fallbericht |
