Ereignisbericht lesen

    



 Einmalspritzen in SpritzenpumpenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeUnterschiedliche Einmalspritzen f├╝r Pumpen werden bevorratet
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es ist aufgefallen, dass unterschiedliche Einmalspritzen in verschiedenen Pumpensystemen verwendet werden k├Ânnen, ohne Warnung. Unterschiedliche Dosierungen m├Âglich Schlagwörter
Krankenhaus
Perfusoren / Infusionspumpen
Perfusorspritzen und -leitungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

R├╝ckmeldung durch Medizintechniker
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

zuf├Ąllig aufgefallen
Eigener Ratschlag nur noch ein Modell an Einmalspritzen bevorraten; Spritzenpumpenmodelle umstellen; Info an Nutzer
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Typisches Problem in der Medizin: Keine Standardisierung, "Wildwuchs" von verschiedenen Normen und Pseudostandards, auch bei den Medizinprodukten. Durch unterschiedliche Spritzen, kann die Dosierung beeintr├Ąchtigt sein, evtl auch andere Funktionen, wie zum Beispiel "Spritze leer" etc. Im Zweifel k├Ânnen die Folgen im Kontext mit anderen Faktoren beliebig schwerwiegend werden. Es ist sicher wichtig, solche komplexen Verh├Ąltnisse sobald als m├Âglich (man kann wohl nicht mal schnell f├╝r alle neue Pumpen kaufen) zu verbessern. Bis dahin: Schulung, Aufmerksamkeit, Kennzeichnung...
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
s.o.
 Hauptkategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht