Ereignisbericht lesen |
Mangelhaftes Schockraummanagement durch ungeübte Pflegekräfte. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Multiple Stichverletzungen, Patient stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | Neustrukturierung Pflegepersonal durch Einführung interdisziplinärer Notaufnahme bei bestehendem Schockraum vorangehend. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient kommt angemeldet in den Schockraum. Keine Pflegekraft vor Ort. Nach Eintreffen der Pflegekraft stellt sich diese als neu vor, das erste mal im Schockraum verantwortlich. Vor längerer Zeit habe sie einmal eine Einweisung in die Abläufe erhalten. Bedauerlicherweise war kein strukturierter Ablauf möglich. Organisation, Bedienung von Geräten und Information von/an beteiligte Berufsgruppen konnte sie nicht allein übernehmen | Schlagwörter | ||
Chirurgie Schockraum/Notaufnahme Informationsfluss Personalverteilung Koordination Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
die Pflegekraft kannte sich weder in organisatorischen Dingen aus noch wusste sie über die örtlichen Gegebenheiten Bescheid." | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Es kann nicht sein, dass ein großer Schockraum im Grunde nicht funktionsfähig ist weil ungeübte Mitarbeiter an solchen zentralen und für den Patineten lebensnotwendigen Stellen eingesetzt werden! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Stellenbesetzung, -situation · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht |