Ereignisbericht lesen

    



 Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme f√ľr das LaborRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Das Labor bekommt immer wieder Anrufe, dass eine Patientenverwechslung bei der Blutentnahme auf Station vorkam. Dies ist f√ľr den Patient eine durchaus kritische Situation, da falsche Werte zu falschen Behandlungen f√ľhren k√∂nnen. Da nur die F√§lle mitgeteilt werden, bei denen es dem behandelnden Arzt bzw. Pflegepersonal auffiel, k√∂nnen nicht bemerkte Verwechslungen nicht ausgeschlossen werden. Das Labor muss sich 100 %ig darauf verlassen k√∂nnen, dass der Inhalt der R√∂hrchen mit der Bezeichnung ( Patientennamen ) √ľbereinstimmt.Schlagwörter
Krankenhaus
Labor
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

das es bemerkt wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das diese Verwechslungen sowohl zu Lasten des Patienten als auch zu Lasten des Labor's geht.
Eigener Ratschlag Fortbildungsangebot in Präanalytik
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier kann man dem Melder nur recht geben, das Labor sollte sich darauf verlassen können, dass in den Blutröhrchen das Blut vom richtigen Patienten ist. Eine Verwechslung können schwerwiegende Fehler in der Behandlung bedeuten.
Fortbildungen und eine Sensibilisierung der Mitarbeiter können helfen ähnliche Situationen zu verhindern. Checklisten können einen weitere Beitrag sein, Verwechslungen zu verhindern und somit die Patientensicherheit erhöhen
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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