| Ereignisbericht lesen |
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 Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme für das Labor | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Das Labor bekommt immer wieder Anrufe, dass eine Patientenverwechslung bei der Blutentnahme auf Station vorkam. Dies ist für den Patient eine durchaus kritische Situation, da falsche Werte zu falschen Behandlungen führen können. Da nur die Fälle mitgeteilt werden, bei denen es dem behandelnden Arzt bzw. Pflegepersonal auffiel, können nicht bemerkte Verwechslungen nicht ausgeschlossen werden. Das Labor muss sich 100 %ig darauf verlassen können, dass der Inhalt der Röhrchen mit der Bezeichnung ( Patientennamen ) übereinstimmt. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Labor Patientenidentifikation Verwechslung Patient / Seite Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
das es bemerkt wurde | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das diese Verwechslungen sowohl zu Lasten des Patienten als auch zu Lasten des Labor's geht. | |||
| Eigener Ratschlag | Fortbildungsangebot in Präanalytik | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Hier kann man dem Melder nur recht geben, das Labor sollte sich darauf verlassen können, dass in den Blutröhrchen das Blut vom richtigen Patienten ist. Eine Verwechslung können schwerwiegende Fehler in der Behandlung bedeuten. Fortbildungen und eine Sensibilisierung der Mitarbeiter können helfen ähnliche Situationen zu verhindern. Checklisten können einen weitere Beitrag sein, Verwechslungen zu verhindern und somit die Patientensicherheit erhöhen | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |