| Ereignisbericht lesen |
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 Kopstütze instabil | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird in OP eingeschleust. Kopf ist in an den OP-Tisch anghängte Kopfschale gelagert. Patient befindet sich in Narkose. Beim Drehen des OP-Tisches löst sich Kopfschale und sinkt knapp 10 cm mit Kopf nach unten. Kopf wird von Anästhesist sofort gehalten. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus OP intraoperativ Lagerung Lagerung für spezielle OP`s Kopflagerung Patientenverletzung / Gefährdung Tragen / OP-Tisch |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasche Reaktion des Anästhesisten | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Kontrolle von mobilen Teilen des OP-Tisches durch einschleusendes Personal unmittelbar vor Umlagerung. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |