Ereignisbericht lesen

    



 Neue, störanfällige WasserfallenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die neuen Wasserfallen an den Narkosegeräten sind häufig nicht komplett dicht und nachfolgend ergeben sich Störungen bei der Gasmessung, die zunächst andere Probleme vermuten lassen. Kein CO2 messbar, die O2 Konzentration stimmt nicht usw. Wenn man an den Fallen rüttelt, scheint das Problem behoben, später allerdings kann die Leckage und nachfolgende Probleme auch erneut auftreten.Schlagwörter
Krankenhaus
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Sensibilisierung bei den Abteilungsbesprechungen für diese Komplikation. - Diese Meldung wurde für den Unterricht zur Verfügung gestellt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler		 Ein nicht erscheinende CO2-Messung lässt den Mitarbeiter sicherlicch primär an ein Problem mit der Beatmung des Patienten denken. Durch das Überprüfen des Patientenzustandes und der Technik könnte der Fehler entdeckt und behoben werden.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Die Information der Mitarbeiter bezüglich der Wasserfallenproblematik schärft und lenkt die die Aufmerksamkeit bewußt.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Die Wasserfallen schließen nicht komplett dicht. Dadurch kommt es zu Störungen, z.B. keine CO2 Messung mehr, die auf Probleme auf der Patientenseite schliessen lassen.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Durch nicht Dicht schließende Wasserfallen an den Beatmungssystemen kommt es zu Störungen bei der Gasmessung
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht