Ereignisbericht lesen

    



 Nicht vorhandene Befundmappe für UntersuchungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeBefundmappen und Kardexe werden sehr oft aus Visitenwägen und Kardexsystemen entnommen, nicht aber wieder eingeordnet oder in die Wägen zurückgelegt, bzw. falsch einsortiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient musste durch den Hol- und Bringedienst zu einer Untersuchung gebracht werden. Die in der Regel immer mitgegebene Befundmappe wurde nicht gefunden, weder im Arzt-Zimmer, noch im Stationszimmer.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.