Ereignisbericht lesen |
Falsche Laufrate | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Kleines Frühgeborenes, Vitalparameter stabil. | |||
Wichtige Begleitumstände | Pflegeperson mit wenig Erfahrung. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Infusion, die für 24 Stunden vorgesehen war ist in wenigen Stunden eingelaufen. Maßnahmen: sofort an den Arzt gemeldet, Blutabnahmen wurden durchgeführt. | Schlagwörter | ||
Neonatologie Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortige Meldung und Maßnahmensetzung | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Vier Augen kontrollieren lassen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die 5-R-Regel hinzufügen: - Richtiges Medikament (Infusionslösung) - Richtige Dosis - Richtiger Patient - Richtige Zeit (Zeitraum) - Richtiger Applikationsort | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |