Ereignisbericht lesen

    



 Falsche LaufrateRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKleines Frühgeborenes, Vitalparameter stabil.
Wichtige BegleitumständePflegeperson mit wenig Erfahrung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Infusion, die für 24 Stunden vorgesehen war ist in wenigen Stunden eingelaufen. Maßnahmen: sofort an den Arzt gemeldet, Blutabnahmen wurden durchgeführt.Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Über- Unterdosierung
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortige Meldung und Maßnahmensetzung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vier Augen kontrollieren lassen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die 5-R-Regel hinzufügen:
- Richtiges Medikament (Infusionslösung)
- Richtige Dosis
- Richtiger Patient
- Richtige Zeit (Zeitraum)
- Richtiger Applikationsort
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen ·