Ereignisbericht lesen |
Pneumothorax nicht registriert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein älterer Patient wurde wegen einer Herzinsuffizienz und einer spastischen Bronchitis stationär behandelt. Bei Aufnahme wurde radiologisch ein Pneumothorax ausgeschlossen. Tage später erfolgte eine Röntgenkontrolle wegen persistierender Dyspnoe mit der Fragestellung nach Infiltraten. Der Befund des Röntgenbildes wurde durch den behandelnden Stationsarzt nicht registriert. Der radiologische Befund des Röntgenthorax ergab später einen ausgeprägten Pneumothorax. Eine mündliche Benachrichtigung des Befunds erfolgte nicht. Am Folgetag wurde der Patient wegen einer neu aufgetretenen neurologischen Symptomatik auf eine andere Station verlegt. Bei der Ãœbergabe von Stationsarzt zu Stationsarzt wurden die Röntgenaufnahme und der entsprechende Befund nicht erwähnt. Die neu aufgetretene Symptomatik wurde weiter behandelt, ebenso wurde unter der Diagnose einer prolongierten Bronchitis mit expektorierenden Maßnahmen weiter behandelt. Wenige Tage später wurde der Patient zur akut geriatrisch-stationären Weiterbehandlung verlegt. In der übernehmenden Klinik wurde bei Aufnahme ein erneuter Röntgenthorax durchgeführt mit dem Befund eines Pneumothorax auf einer Seite. Der Patient wurde umgehend zur thoraxchirurgischen Behandlung verlegt. | Schlagwörter | ||
Interdisziplinär Innere sonstige (Rheumatologie etc.) HTG-Chirurgie Neurologie Radiologie Bildgebungen Pneumothorax Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Alarmierung Informationsfluss Übergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
- Der anordnende Stationsarzt war dem Befund des Röntgenthorax nicht nachgegangen. - Der Arztwechsel mit Übergabe war wie so oft mit einem Informationsverlust verbunden. | |||
Eigener Ratschlag | - Stets Nachgang aller Befunde bei angeordneter Diagnostik durch den anordnenden Arzt. - Zusätzlich telefonische von Radiologen an behandelnden Arzt bei gravierenden Befunden. - Komplette Sichtung sämtlicher erhobener Diagnostik bei Übernahme eines Patienten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |