| Ereignisbericht lesen |
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 Unzureichende Kommunikation während Reanimation bzgl. Medikamentenkonzentration | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Situation ist eine out of hospital Reanimation im Notarztdienst bei Asystolie. Der Notarzt möchte die erste Epinephringabe in einer 1:10 Verdünnung (10 ml Volumen), weil zu diesem Zeitpunkt zwar ein i.v. Zugang, aber noch kein Flow durch eine Infusion etabliert ist. Bei der zweiten Epinephringabe vergewissert sich der Notfallsanitäter, ob die weiter Dosierung des Epinephrins unverdünnt aufgezogen werden soll. Dies wird von dem Notarzt positiv beantwortet. Zwischenzeitlich wechseln die Notfallsanitäter die Position. Der Notfallsanitäter, welcher jetzt Medikamente aufzieht, hat dies nicht gehört und stellt Epinephrin weiterhin in einer 1:10 Verdünnung bereit. | Schlagwörter | ||
| Rettungsdienst Boden Medikamentenzubereitung Reanimation Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Personalverteilung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
RTW Besatzung und Notarzt sind kein eingespieltes Team, arbeiten selten zusammen. | |||
| Eigener Ratschlag | Verbale Kommunikation zwischen den Teammitgliedern muss so erfolgen, dass es alle hören. Kommandos, Anweisungen müssen laut und deutlich erfolgen und vom Gegenüber positiv bestätigt werden. Sollte, wir hier geschehen, aus irgendwelchen Gründen ein Positions-/Aufgabenwechsel erfolgen, muss der Arbeitsauftrag verbal klar übermittelt werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Die beitragenden Faktoren waren der Wechsel der Konzentration in der Spritze und die nicht geschlossene Kommunikation im Team. Zu Beginn der Reanimation wurde Adrenalin einmalig in einer 1:10 Verdünnung verabreicht. Nach Rücksprache mit dem Notarzt sollte Adrenalin im weiteren Verlauf pur verabreicht werden. In der Regel werden dann 10 ml Adrenalin pur in eine 10 ml Spritze aufgezogen. Um das Verwechslungsrisiko zu verringern, muss die Spritze beschriftet sein. Im laufenden Einsatz wechseln die Teammitglieder oftmals ihre Positionen durch. Dies kann bedeuten, dass nicht jedes Teammitglied immer alle Veränderungen bzw. Informationen mitbekommen hat. Aus diesem Grund ist es empfehlenswert regelmäßig ein Team-Time-Out durchzuführen. Dies ermöglicht in kurzer Zeit, alle Teammitglieder auf den gleichen Informationsstand zu bringen und die nachfolgende Phase optimal zu vorzubereiten. Neben dem Team-Time-Out stellt die Anwendung einer geschlossenen Kommunikation ein weiteres effektives Hilfsmittel dar. Gerade in Situationen, in denen sich sogenannte ad-hoc Teams bilden, trägt eine geschlossene Kommunikation einen großen Teil zum Gelingen bei. Diese Kommunikation sollte bereits im Alltag implementiert sein, so kann sie in Situationen einer höheren Arbeitsbelastung automatisch angewandt werden. Aus der Meldung geht leider nicht hervor, ob es zu einer Medikamentenunterdosierung im Einsatz gekommen ist. Diese wäre zustande gekommen, wenn aus der verdünnten Spritze immer nur 1 ml verabreicht wurde. Um diese Fehlerentstehung zu verringern, muss eine Spritze immer beschriftet sein. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Teamkultur · | ||