Ereignisbericht lesen |
Vertauschte Laborprobe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei den täglichen Blutabnahmen fällt bei Patient 1 im Verlauf eine deutliche Abweichung der Ergebnisse auf, die anhand der Vorwerte dem Nachbarpatienten zuzuordnen wären. Dessen erhobene Laborparameter passen wiederum chronologisch zu Patient 1. Da sich an den folgenden Tagen die Werte wieder im Trend bewegen liegt der Verdacht nahe, dass es zu einem Vertauschen der Laborröhrchen gekommen ist. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Labor Verwechslung Unterlagen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Keine interventionsbedürftige Abweichung der erhobenen Laborparameter beider Patienten. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
In der Dokumentation konnte man nachvollziehen, dass durch einen Mitarbeiter die vorgeschriebene Kontrolle der Abnahmeröhrchen nicht erfolgt ist. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |