Ereignisbericht lesen

    



 Vertauschte LaborprobeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei den täglichen Blutabnahmen fällt bei Patient 1 im Verlauf eine deutliche Abweichung der Ergebnisse auf, die anhand der Vorwerte dem Nachbarpatienten zuzuordnen wären. Dessen erhobene Laborparameter passen wiederum chronologisch zu Patient 1. Da sich an den folgenden Tagen die Werte wieder im Trend bewegen liegt der Verdacht nahe, dass es zu einem Vertauschen der Laborröhrchen gekommen ist.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Labor
Verwechslung Unterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Keine interventionsbedürftige Abweichung der erhobenen Laborparameter beider Patienten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

In der Dokumentation konnte man nachvollziehen, dass durch einen Mitarbeiter die vorgeschriebene Kontrolle der Abnahmeröhrchen nicht erfolgt ist.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht