Ereignisbericht lesen

    



 Ge├Âffneter Verschluss des CO2-AbsorbersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA II mit Vorerkrankungen
Wichtige BegleitumständeSehr enger OP-Saal
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Narkoseger├Ąt wurde vor dem Betrieb ordnungsgem├Ą├č nach Checkliste ├╝berpr├╝ft - fehlerfreier Zustand. Nach der Narkoseeinleitung konnte der Patient problemlos mit der Maske beatmet werden. Danach Platzierung der Larynxmaske. Der Patient konnte ├╝ber die Larynxmaske nicht beatmet werden.Versuch der Lageoptimierung unter Narkosevertiefung - keine Verbesserung. Larynxmaske wurde wieder entfernt und Maskenbeatmung, unter weiterer Narkosevertiefung versucht. Keine suffiziente Beatmung m├Âglich, der Beatmungsbeutel lies sich nicht mehr f├╝llen. Ein Oberarzt wurde zu Hilfe gerufen. Patient musste mit Beatmungsbeutel beatmet werden. Nach mehrmaliger ├ťberpr├╝fung des Schlauchsystems und Wechsel des Schlauchsystemes fiel auf, dass der CO2-Absorber an der Unterseite ge├Âffnet war (Klammer offen). Nach dem Verschlie├čen der Halteklammer konnte der Patient wieder mit dem Narkoseger├Ąt beatmet werden. Schlagwörter
Technik
Krankenhaus
OP
Einleitung
Beatmung
Beatmung
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Beatmung (Ger├Ąte und Zubeh├Âr)
Narkosebeatmungsger
Organisationale Strukturen
Platzmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Fr├╝hzeitiger Hilferuf
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Extremer Platzmangel, dadurch wurde die Klammer im Verlauf versehentlich ge├Âffnet - keine ├ťbersicht ├╝ber den Arbeitsbereich.
Eigener Ratschlag OP-Saal f├╝r Narkosen ungeeignet, aufgrund des Platzmangels.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Hier haben sich im Verlauf der Narkose Beatmungsprobleme ergeben. Trotz gechecktem Arbeitsplatz wurde dabei unter anderem das Schlauchsystem ├╝berpr├╝ft, und dabei die (jetzt) offene Klammer entdeckt.
Bei neu auftretenden Komplikationen sollte man sich immer alle Optionen offen halten und alle "Fehlerquellen" nochmal ├╝berpr├╝fen.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr├╝stung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Bei Beatmungsproblemen immer auch an neu aufgetretene Fehler im Schlauchsystem denken udn das System auf Vollst├Ąndigkeit kontrollieren.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit├Ąten dynamisch · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausr├╝stung · Intaktheit der Ausr├╝stung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · F├╝hrung / Koordination · Kompetenz ·