Ereignisbericht lesen |
Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Intraoperativ: kreislaufstabiler Patient ohne Ventilationsprobleme, muss jedoch nachbeatmet werden. | |||
Wichtige Begleitumstände | Transportmonitor stand entgegen dem sonstigen Procedere im OP nicht zur Verfügung. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Problemloser intraoperativer Verlauf. Kreislaufstabiler Patient wird beatmet aus dem OP gefahren. Nach Anschluss an den Ãœberwachungsmonitor der Intensivstation in der OP-Schleuse zeigt sich eine behandlungsbedürftige Bradykardie / Hypotonie. Rasche Normalisierung der Kreislaufsituation nach i.v.-Applikation von Atropin und Akrinor. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Anästhesie Allgemeinanästhesie Krankenhaus innerklinischer Transport Beatmung Beatmung Dislokationen/Diskonnektionen Monitoring Herz / Gefäße / Kreislauf Bradykardie /-arrhythmie Kreislaufinstabilit Monitoring Beatmung (Geräte und Zubehör) Transportbeatmungsger Organisationale Strukturen Koordination Lagerung med. Equipment Notfallgeräte (Defi, ...) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Übliches Transport-Equipment für beatmete Patienten stand nicht zur Verfügung. | |||
Eigener Ratschlag | Sicherheitsstandards nach Möglichkeit nicht unterschreiten. Nach Alternativmöglichkeiten suchen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
s. Anhang: PaSOS-Depesche Nr. 1: Risiken und Gefahren durch unzureichendes Monitoring von beatmeten Patienten bei innerklinischen Transporten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Rollenverhalten und -verständnis · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |