Ereignisbericht lesen |
Verschiedene Spritzenbeschriftungen im OP und auf der Intensiv | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In den letzten Wochen gab es einige Verwechslungen von Medikamenten durch die Umstellung der Etiketten auf die neue Euro-Norm. Jetzt zeigt sich, dass es zu Irritationen kommt, wenn Patienten aus dem OP z.B. Perfusoren mitbringen. Hier stimmen die Farben z.B. der Katecholamine nicht mehr überein. Das System sollte abteilungsweit einheitlich sein. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Anästhesie Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Beschriftung von Spritzen etc. Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |