Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Einstellung bei SchmerzpumpeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine Schmerzpumpe bei EDK kommt zum Batterienwechsel ins Aufwachzimmer. Der Batterienwechsel wird von einer erfahrenen Pflegekraft durchgeführt. Die Einstellung wird vor dem Batteriewechsel und nach dem Batterienwechsel kontrolliert. Der Programmierungscode muss und wird dazu nicht verwendet -> weil es keine Einstellungsveränderung gegeben hat. Die Pumpe wird neu gestartet und an die Abteilung übergeben. Längere Zeit später und nach mehrmaligen Schmerzvisiten, fällt dem Arzt auf, dass die Schmerzpumpe eine andere Einstellung hat. Das Füllvolumen ist leer, obwohl die Pumpe nicht alamiert hat. Laut Angaben des im Dienst anwesenden Arztes und der Pflegepersonen der Abteilung wurden keine Änderungen an der Pumpe durchgeführt. Die Schmerzpumpe wurde auch nicht neu befüllt -> es gibt keinen Eintrag im Opiat Vormerkbuch. Wie und wann es zu dieser Umstellung gekommen ist, ist unklar. Es kam dabei zu keinem Patientenschaden.Schlagwörter
Schmerztherapie
Akutschmerztherapie
Rückenmarknah
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das der Patient nicht zu Schaden gekommen ist
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Nicht Beachten der Standards bei Schmerzvisite
Eigener Ratschlag Genaueres Arbeiten, Einhalten der Standards, bessere Dokumentation am Schmerzprotokoll.