Ereignisbericht lesen

    



  Hypothermer Patient wird an Schleuse extubiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände Patient nach großer Bauch-OP
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 Patient wurde mit einer Körpertemperatur <35°C auf der OP-Schleuse extubiert, während die Mitarbeiter der Intensivstation den Patienten abholen wollen. Der Patient war mehrere Stunden lang auf der Intensivstation sehr auffällig.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Ein- Ausschleusen
Beatmung
Hypothermie
Informationsfluss
Platzmangel
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Patient war auf der Intensivstation nicht als "Nachbeatmung" gemeldet, also wäre auch kein Platz mit Beatmungsgerät gerichtet gewesen.
Eigener Ratschlag