| Ereignisbericht lesen |
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 Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative Hypoxie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | "Postoperativer Patient auf Überwachungsstation (Nähe OP). Akute Dyspnoe, ""schwillt zu""." | |||
| Wichtige Begleitumstände | Die vor Ort tätigen Anästhesisten wurden ursprünglich durch die Vertretung des zuständigen Bereichsoberarztes eingearbeitet. Funktion des Akustiksignals deshalb nicht allen bekannt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Laufende OPs in den vorhandenen Sälen. Bereichsoberarzt bei einer Besprechung in einem anderen Gebäude. Beide Anästhesisten durch einen Vertreter des Bereichsoberarztes eingeführt. Es ertönt ein durchdringendes akustisches Signal im OP-Flur. Aufsuchen des Signalgebers durch Anästhesist 1. Keine Beschriftung der Hupe. Rückfrage nach Bedeutung --> vermutlich Zwischenfall im AWR. Schwester wird geschickt, kommt zurück, da kein Zwischenfall im AWR. Narkosen werden weitergeführt. Was kann das Signal aber bedeuten?? Versuch die Überwachungsstation telefonisch zu erreichen. Nachdem sich niemand meldet geht Anästhesist 1 los, um die Überwachungssstation aufzusuchen. Der Operateur wird aufgefordert, die OP ruhen zu lassen und mitzugehen. Auf Station: Patient bereits mobilisiert im Zimmer. Viggo mit Mandrin zugestöpselt. Kein Monitoring. Massive Dyspnoe. Wird mit Kraft auf das Bett gedrängt. Anschluß Sättigung zeigt SpO2 von 89%. Während des Versuchs, Notfallmedikamente zu besorgen, wird der Patient bewußtlos, Maskenbeatmung unmöglich. Patient erschlafft vollständig ohne Medikamente. 2 Intubationsversuche frustran. Operateur beginnt parallel die Notfalltracheotomie bei massiv gespanntem und verquollenem Hals. Nach 5 bis max. 6 min Hypoxie Möglichkeit der Beatmung über Tracheostoma. Sättigung erholt sich, Patient bleibt ohne Medikation weiterhin bewußtlos. Nach einigen Wochen konnte der Patient OHNE neurologische Symptome nach Hause entlassen werden. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Wachstation Atemweg Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bereichsanästhesieoberarzt kam sehr schnell von anderem Gebäude dazu. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Akustisches Signal war Anästhesie nicht bekannt bzw. wurde fix mit dem Aufwachraum ""verknüpft"". Die Verbindung der Wachstation zu diesem OP-Alarm war selbst dem Oberarzt des operativen Faches nicht bekannt. Notfallwagen wurde nicht mitgeführt, da zuerst nachgeschaut werden solle. Es ist keine Person ""frei"", sprich als Libero einsetzbar. Dadurch immer das Problem mit laufenden Narkosen." | |||
| Eigener Ratschlag | "Sofort auch Oberärzte informieren, damit sie von Anfang an involviert sind (mehr Fachkompetenz und ""mehr Wissen um die organisatorischen Dinge darumherum""). Auch beim ""Nachschauen"" immer Anästhesiepflege mit Notfallwagen mitführen." | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Alle Mitarbeiter (bereits tätige ebenso wie neu hinzukommende, ärztliche und pflegerische aus allen Fachabteilungen) müssen systematisch in die "Eigenschaften" der verschiedenen OP-Bereiche eingearbeitet werden. Dies gilt für alle verwendeten Geräte, deren Standorte und für alle verfügbaren Kommunikationsmöglichkeiten. Es empfiehlt sich, für jeden Mitarbeiter eine Checkliste anzulegen (ähnlich dem "Gerätepass"), aus der hervorgeht, inwieweit die Einarbeitung durchgeführt ist und wo noch Schulungsbedarf besteht. Regelmäßige Durchsicht dieser Liste ist Voraussetzung für einen Erfolg dieses Systems. Außerdem sollten alle möglichen "Neuerungen" im OP-Bereich zentral erfasst und in regelmäßigen Abständen engmaschig an alle Mitarbeiter gemeldet werden, damit Schulungen stattfinden können. Gut war im vorliegenden Fall sicher, dass Anästhesist 1 die Situation nicht auf sich beruhen ließ, nachdem im AWR alles unauffällig war. Auch gut, dass er den Operateur zur Unterbrechung der laufenden Operation bewegen konnte und ihn auf die Wachstation mitnahm. Generell müssen derartige Notfallsitationen zum Anlass genommen werden, das Alarmsystem in einem solchen Bereich zu überdenken (SOS-Piepser oder -hotline für einen geeigneten Arzt, Rea-Team auf Intensivstation mit eigenem Telefon etc.) - in einem Fall wie dem vorliegenden kann nicht immer davon ausgegangen werden, dass im OP immer gerade einer der Anästhesisten und Operateure frei ist... | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |