Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslungsgefahr bei DesinfektionsmittelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Hautdesinfektionsmittel wurde umgestellt. Dadurch kann es zu Verwechslungen von Hautdesinfektionsmittel und Schleimhautdesinfektionsmittel kommen. Das Aussehen der Flaschen ist ähnlich, auch der Name ist ähnlich. Bei Verwendung des Hautdesinfektionsmittels auf Schleimhäuten kann es zu erheblichen Hautreizungen bis hin zu Verbrennungserscheinungen kommen. Schlagwörter
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Infektionen und Hygiene
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ähnliches Aussehen und ähnlicher Produktname
Eigener Ratschlag Deutlicheres markieren der Behälter
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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