| Ereignisbericht lesen |
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 Nicht einsatzfähige Absaugung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Herzalarm in der Notaufnahme. Patient mit massiver Aspiration bei Ileus. Patient wurde bei Ankunft des Rea- Teams manuell beatmet. Bisher keine Absaug- Vorrichtung installiert. Auf Anfrage wurden Schläuche für die im Raum vorhandene Absaugung beschafft. In der Zwischezeit konnte der Patient nach grober manueller Ausräumung des Mundes problemlos und sofort intubiert weden. Im Equipment der Notaufnahme fanden sich leider nur Sauger mit sehr geringem Innendurchmesser. Nachdem man vom Notfallwagen der Intensivstation einen anderen Sauger beigebracht hatte, war kurzzeitig eine Sog- schwache tracheale Absaugung möglich. Dann diskonnektierte das Schlauchsystem an der Absaugvorrichtung. Beim Versuch, die Teile wieder zusammenzustecken, stellte man fest, daß der Schlauch mit dem Gerät nicht kompatibel war. Obwohl ein pulmonaler Schaden anzunehmen war, war zu diesem Zeitpunkt eine ausreichende Sättigung meßbar und der Patient wurde unter Kreislaufstabilisierung auf die Intensivstation gebracht. | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Lunge / Atemwege Aspiration Sonstige Geräte Absaugung Lagerung med. Equipment Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine funktionsbereite Absaugung in einem Notfall- Behandlungsraum, wo mit deren Bedarf eigentlich zu rechnen sein müßte. An mobiles Absauggeräte wurde erst später gedacht. | |||
| Eigener Ratschlag | Es sind mobile Absaugungen im Bereich der Notaufnahme vorhanden. In Fällen, in denen mit deren Bedarf zu rechnen ist, sollte man diese bereit halten. Die vorhandenen aber nur nach komplizierter Schlauch- Montage einsatzbereiten Festgeräte könnte man (um Verwirrung auszuschließen) abbauen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) |
Einen Notfall in einer ungewohnten Umgebung zu handeln ist oft mit Unkenntnis der Umgebung verbunden. Hier sind die Mitarbeiter der jeweiligen Station sehr hilfreich. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Hauptaugenmerk lag darauf, die Absauganlage im Raum in Gang zu bringen. Hätte man das Personal aus der Ambulanz fragen können, ob es hier nochweitere Absaugungen gibt? | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Es gibt festinstallierte Absaugungen, die man erst zusammenbauen muß, und parallel dazu mobile. Sinnvoll wäre, die komplizierten Absaugungen komplett z entfernen, damit keiner in Versuchung kommt, diese nochmal in Betrieb nehmen zu wollen. | |
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Mobile Absaugungen an einer zentralen Stelle deponieren, wo sie schnell erreichbar sind. | |
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
In der Notaufnahme war eine Absauganlage stationiert, die nicht einsetzbar war, da nicht zusammengebaut (kompliziert!) Unsere Empfehlung: Nur mobile funktionstüchtige Absaugungen bereithalten |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
