Ereignisbericht lesen

    



 Sturz eines Patienten aus dem BettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient zu diesem Zeitpunkt hypoton, ansprechbar aber sehr schläfrig
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. stürzte/glitt aus dem Bett im Nachtdienst, Hilfe wurde von zwei Stationen (jeweils einer Pflegekraft) und dem diensthabendem Arzt geholt. Nachdem der Patient wieder im Bett war, verliess der diensthabende und zuständige Arzt wieder von Station ohne sich den Zustand des Patienten genauer anzuschauen. Bei weiter bestehender Hypotonie den diensthabendem Arzt wiederholt kontaktiert und über die Vitalzeichen des Patienten informiert, jedoch nur telefonische Rückmeldung bekommen. Schlagwörter
Normalstation
Pat.-Sturz
Kreislaufinstabilit
Alarmierung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag In Notfallsituationen die bestehenden SOP`s einhalten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.