Ereignisbericht lesen

    



 PDK ZwischenfallRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient ,ASA III
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Laparaskopische Abdominal OP problemloses Anlegen eines PDK TH 7 mit 3 ml adrenalinhaltiger Testdosis.OP und AWR Phase unauff├Ąllig- schmerzfrei postoperativ. Abends Visite durch Schmerzdienst: verwaschene Sprache und sehr m├╝de Laufenden PDK Naropin o.2 % und Sufentanil wurde abgestellt. Sprache normalisiert sich. N├Ąchster Morgen: Vor Einschalten des PDK (wegen Schmerzen) 3 ml Naropin 0.2 % Testdosis - wieder nach 10 min verwaschene Sprache- Aspiration am PDK : BlutaspiriertSchlagwörter
Regionalan├Ąsthesie
Krankenhaus
Normalstation
OP
R├╝ckenmarknah
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
├ťber- Unterdosierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aspiration ├╝ber PDK-- Testdosis vor einem gr├Â├čeren Bolus
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht