Ereignisbericht lesen |
PDK Zwischenfall | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Älterer Patient ,ASA III | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Laparaskopische Abdominal OP problemloses Anlegen eines PDK TH 7 mit 3 ml adrenalinhaltiger Testdosis.OP und AWR Phase unauffällig- schmerzfrei postoperativ. Abends Visite durch Schmerzdienst: verwaschene Sprache und sehr müde Laufenden PDK Naropin o.2 % und Sufentanil wurde abgestellt. Sprache normalisiert sich. Nächster Morgen: Vor Einschalten des PDK (wegen Schmerzen) 3 ml Naropin 0.2 % Testdosis - wieder nach 10 min verwaschene Sprache- Aspiration am PDK : Blutaspiriert | Schlagwörter | ||
Regionalanästhesie Krankenhaus Normalstation OP Rückenmarknah Patientenverletzung / Gefährdung Über- Unterdosierung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aspiration über PDK-- Testdosis vor einem größeren Bolus | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |