Ereignisbericht lesen |
Aussortierte Medikamente wurden wieder in den Schrank geräumt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Verfallene Medikamente wurden aussortiert und auf die Seite gestellt. Ein anderer Mitarbeiter räumt die Medikamente wieder ein. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Organisationale Strukturen Koordination Lagerung med. Equipment Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Bessere Kennzeichnung verfallener Medikamente | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Hier gibt es dem Ratschlag des Melders kaum etwas hinzuzufügen. Eine gute Kennzeichnung der verfallenen Medikamente oder die Medikamente gleich in eine für die Apotheke bestimmte Kiste auszusortieren. Auf diese Weise kann doppelte Arbeit vermieden werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Person / Individuum · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |