Ereignisbericht lesen |
Herzalarm | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Anzeige 4-stellig. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Des öfteren ist die Lokalisation der Herzalarme unklar. Es ist schwierig sich aus der riesigen Liste den richtigen Einsatzort zu suchen. Dies tritt vor allem auf, wenn die meist verwendete Logik nicht verwendet werden kann: erste 2 Stellen: Station, zweite 2 Stellen: Zimmernummer. | Schlagwörter | ||
Technik Krankenhaus Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Organisationale Strukturen Alarmierung Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Lange Zeit vergeht, bis der Einsatzort klar ist. | |||
Eigener Ratschlag | Vorschlag: Einrichtung im Itranet, wo durch eintippen der 4 Stellen ersichtlich wird, wo sich der Einsatzort befindet. Z.B.: Station, Zimmer Haus, Stockwerk Oder: Verbindungsgang Kinder, Erwachsene Sitzgruppe. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · nonverbale Kommunikation · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |