Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall Videolaryngoskop w√§hrend schwieriger IntubationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandStabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend schwieriger Intubation flackert Bildschirm des Videolaryngoskops, dann wird er komplett schwarz. Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Augenheilkunde
Krankenhaus
OP
Einleitung
Beatmung
Atemweg
schwieriger Atemweg
Intubation
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Laryngoskop
Sonstige Geräte
Fiberoptik
Lagerung med. Equipment
Geräteeinweisung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Beibringung eines zweiten Videolaryngoskops von Intensivstation, damit problemlose Intubation.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Gerät wurde umgehend in Medizintechnik verbracht.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Vor Beginn der Einleitung sollte der genaue Ablauf im Team besprochen werden. Dadurch hat das ganze Team den selben Wissensstand und weiß was wann zu tun ist.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Ger√§tedefekte k√∂nnen immer und √ľberall auftreten. Wichtig ist, dass man sich diese Tatsache bewu√üt mach und einen alternativen Plan/ R√ľckfallebenen f√ľr den Notfall bereit hat.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Es gibt ein weiteres Videolaryngoskop auf der Intensivstation, welches geholt werden konnte.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Die personelle Situation hat es ermöglicht, dass ein Mitarbeiter das Videolaryngoskop auf der Intensivstation holen konnte.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht