| Ereignisbericht lesen |
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 Perfusor an Viggo statt an PDK angeschlossen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Pflegekraft mit wenig Berufserfahrung. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Anästhesist legt bei einem Patienten einen PDK. Eine Pflegekraft mit wenig Berufserfahrung assistiert Ihm. Als der PDK lag und der Wirkungstest positiv war, wies der Arzt die Pflegekraft an, den PDK zu befahren. Die Pflegekraft hatte die Perfusorspritze schon im Vorfeld gerichtet. Sie beendete ihre Arbeit und ging, während der Arzt noch dokumentierte. Im selben Moment kommt ein weiterer Mitarbeiter herein und fragte den Arzt, warum der Perfusor an der Viggo angeschlossen sei? Sofort wurde der Perfusor gestoppt und richtig angeschlossen. | Schlagwörter | ||
| Geburtshilfe Rückenmarknah Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Alarmierung Informationsfluss Koordination Einarbeitung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die schnelle Reaktion des hereinkommenden | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das die Pflegekraft bei Unsicherheit nicht nachgefragt hat Die zu kurze Einarbeitungszeit. Das der Arzt nicht nochmal darüber geschaut hat, obwohl er wusste, das die Pflegekraft noch wenig Berufserfahrung in diesem Bereich hat. | |||
| Eigener Ratschlag | Mit der Pflegekraft über den Ablauf dieser Situation sprechen. Wo war das Problem? Im Team diese Situation nochmals durchsprechen, evtl. Ärzte miteinbeziehen. In der nächsten Teamsitzung besprechen, welche Faktoren zu so einem Ereignis führen können. Was müsste und kann man in naher Zukunft ändern, um solche Geschehnisse zu verhindern. Die Ärzte darüber informieren, das die Anwendung des Vier-Augen-Prinzips hilft, Fehler zu vermeiden. | |||