Ereignisbericht lesen

    



 Plasmaexpander mit Vollelektrolytl√∂sung verwechseltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisRettungsassisten / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAlkoholisierter Patient in einem Gebäude.
Wichtige BegleitumständeVersorgung durch mehrere Teams, da eine KTW- Besatzung die Erstversorgung √ľbernommen hat
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend ein Kollege den Transport vorbereitet (Trage holt) wird vor Ort ein ven√∂ser Zugang angelegt. Ein anderer Kollege bereitet eine Infusion vor. Kurz nachdem diese angeh√§ngt wurde f√§llt auf, dass anstelle einer Vollelektrolytl√∂sung ein Plasmaexpander gerichtet wurde.Schlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Boden
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Fehler wurde schnell bemerkt und die Infusion mit Leitung ausgetauscht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Mehrere Teams, die das erste mal zusammenarbeiten. Enge Platzverhältnisse.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Stellenbesetzung, -situation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.