Ereignisbericht lesen

    



 Plasmaexpander mit Vollelektrolytlösung verwechseltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisRettungsassisten / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAlkoholisierter Patient in einem Gebäude.
Wichtige BegleitumständeVersorgung durch mehrere Teams, da eine KTW- Besatzung die Erstversorgung übernommen hat
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während ein Kollege den Transport vorbereitet (Trage holt) wird vor Ort ein venöser Zugang angelegt. Ein anderer Kollege bereitet eine Infusion vor. Kurz nachdem diese angehängt wurde fällt auf, dass anstelle einer Vollelektrolytlösung ein Plasmaexpander gerichtet wurde.Schlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Boden
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Fehler wurde schnell bemerkt und die Infusion mit Leitung ausgetauscht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Mehrere Teams, die das erste mal zusammenarbeiten. Enge Platzverhältnisse.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Stellenbesetzung, -situation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.