pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Beinahe-Medikamentenverwechslung Suprarenin - Pitressin				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 3 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	gesunde Patientin zur Myomenukleation
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Intraoperativ wird OP Pflegekraft (in Ausbildung) angewiesen, zwei Ampullen Suprarenin aus dem Medikamentendepot zu holen, aufzuziehen und anzureichen. BenÃ¶tigt wir das Medikament vom Operateur zur Untersprizung bei der Myomenukleation. Pflegekraft kommt mit 2 Ampullen zurÃ¼ck und beginnt diese aufzuziehen. Dem AnÃ¤sthesist fÃ¤llt auf, dass es sich nicht um Adrenalin sondern um 2 Ampullen (20 U) Vasopressin handelt. Bei genauerer Nachfrage stellt sich heraus, dass die Pflegekraft nicht so ganz genau informiert ist Ã¼ber Wirkung und Potenz der beiden Medikamente und davon ausging dass es sich um dieselbe Substanz nur mit anderem Namen handelt (Suprarenin / Pitressin). Eine Verwechslung wurde frÃ¼h bemerkt, da sich beide Ampullen bereits in ihrer Form (Glasampulle vs Stechampulle) deutlich unterscheiden.			Schlagwörter
				Geburtshilfliche AnÃ¤sthesie/Frauenheilkunde intraoperativ Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Unterschiedliche Ampullenform bei hochpotenten Medikameten. Diese Tatsache hat einen schweren Zwischenfall verhindert!!
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Unkenntnis der Medikamente bei Auszubildenden. Umgang mit hochpotenten Medikamenten im Ausbildungsstadium
Eigener Ratschlag	Auszubildende mÃ¼ssen besser unterrichtet werden im Umgang mit hochpotoenten Medikamenten. Unbedingt einfÃ¼hren des 4 -Augenprinzips, Kontrolle durch weiteren Mitarbeiter zum AusschluÃŸ einer Verwechslung

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der Analyse nach NPSA ergeben sich verschieden beitragende Faktoren zu diesem Zwischenfall: Aufgabenspezifische Faktoren: Hier stellt sich die Frage, ob die Pflegekraft Ã¼ber den Fortgang der Operation informiert war und wusste, wofÃ¼r das Suprarenin benÃ¶tigt wurde. Positiv in diesem Fall, dass der AnÃ¤sthesist die Operation verfolgt hatte und so wusste, wofÃ¼r das Surparenin benÃ¶tigt wurde. Equipment und Ressourcen: So wie im Fall beschrieben, wusste die Pflegekraft nicht Ã¼ber Wirkung und Nebenwirkungen der verwendeten Medikamente Bescheid, sondern nahm an, dass es sich bei beiden Medikamenten um den gleichen Wirkstoff handelte. Auch hier sehr positiv, dass der AnÃ¤sthesist den Fehler bemerkte. Individuelle Faktoren: Es stellt sich die Frage, ob die Pflegekraft Ã¼ber ein ausreichendes Wissen verfÃ¼gte zur DurchfÃ¼hrung der Aufgabe. Wie oft war sie bei dieser Operation schon dabei? Team Faktoren: Wusste der Operateur, der die Anweisung gab um den Ausbildungs- und Wissensstand der Pflegekraft? Gab es andere Mitarbeiter im Raum, die den Operateur hÃ¤tten darauf hinweisen kÃ¶nnen, dass die Pflegekraft noch nicht mit diesem Medikament vertraut ist. Kommunikation: Hier stellt sich die Frage, ob hier eine geschlossene Kommunikation verwendet wurde (Operateur sagt: â€šIch brauche Suprarenin zur Unterspritzung des Myoms, Pflegekraft bestÃ¤tigt und sagt: â€šSupra ist daâ€™ wenn sie es geholt hat), ist Nachfragen bei Unsicherheit akzeptiert. Oft trauen sich Mitarbeiter mit wenig Erfahrung nicht nachzufragen, wenn sie mit etwas scheinbar SelbstverstÃ¤ndlichem beauftragt werden. Diese Kultur sollte aktiv gefÃ¶rdert werden. Organisation: Oft wird aufgrund einer gefÃ¼hlten oder tatsÃ¤chlich vorhandenen Hierarchie bei Unsicherheiten nicht oder zu spÃ¤t nachgefragt. Ausbildung, Training: Sind die Mitarbeiter ausreichend eingearbeitet, bevor sie als Springer eingesetzt werden? Ist der instrumentierenden Pflegekraft bewusst, welcher Springer vielleicht noch etwas mehr UnterstÃ¼tzung braucht?

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