Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Etikettierung v. BlutentnahmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer Blutentnahme wurden versehentlich die Laboranforderungen am Computer einem anderen Patienten zugeordnet. Der Fehler wurde schnell bemerkt und dem Labor √ľber das Formular "√Ąnderung der Patientenstammdaten" mitgeteilt, die Zuordnung dahingehend ge√§ndert, dass die Werte dem richtigen Patienten zugeordnet wurden. Was laut Aussagen des Laborpersonals nicht m√∂glich sei ist, die Werte aus der Laborakte des anderen Patienten wieder zu l√∂schen.Schlagwörter
Krankenhaus
Labor
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Computer
√úbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Verwechslung wurde schnell bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Labordaten bleiben auch beim falschen Patienten in der Akte, was bei eventuellen hochsensiblen Untersuchungen/Werten bei sp√§teren Aufenthalten zu Problemen f√ľhren k√∂nnte.
Eigener Ratschlag 1. Noch mehr Sorgfalt bei der Anforderung von Laborwerten. 2. √Ąnderung der Laborsoftware.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Dem Labor ist es möglich, Werte nachträglich einem Patienten zuzuordnen. Die Werte können jedoch nicht bei dem falschen Patienten gelöscht werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Die Verwechslung wurde schnell bemerkt und an das Labor √ľbermittelt.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Das Labor hat nicht die Möglichkeit die falschen Werte aus der Laborakte zu löschen. Die Gefahr, auf die falschen Werte zu reagieren besteht weiterhin.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation ·