pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Falsche Etikettierung v. Blutentnahme				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Bei einer Blutentnahme wurden versehentlich die Laboranforderungen am Computer einem anderen Patienten zugeordnet. Der Fehler wurde schnell bemerkt und dem Labor Ã¼ber das Formular "Ã„nderung der Patientenstammdaten" mitgeteilt, die Zuordnung dahingehend geÃ¤ndert, dass die Werte dem richtigen Patienten zugeordnet wurden. Was laut Aussagen des Laborpersonals nicht mÃ¶glich sei ist, die Werte aus der Laborakte des anderen Patienten wieder zu lÃ¶schen.			Schlagwörter
				Krankenhaus Labor Computer, Telekommunikation / Piepser, RÃ¶-GerÃ¤te Computer Ãœbertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Die Verwechslung wurde schnell bemerkt.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Die Labordaten bleiben auch beim falschen Patienten in der Akte, was bei eventuellen hochsensiblen Untersuchungen/Werten bei spÃ¤teren Aufenthalten zu Problemen fÃ¼hren kÃ¶nnte.
Eigener Ratschlag	1. Noch mehr Sorgfalt bei der Anforderung von Laborwerten. 2. Ã„nderung der Laborsoftware.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)	Dem Labor ist es mÃ¶glich, Werte nachtrÃ¤glich einem Patienten zuzuordnen. Die Werte kÃ¶nnen jedoch nicht bei dem falschen Patienten gelÃ¶scht werden.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Die Verwechslung wurde schnell bemerkt und an das Labor Ã¼bermittelt.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Das Labor hat nicht die MÃ¶glichkeit die falschen Werte aus der Laborakte zu lÃ¶schen. Die Gefahr, auf die falschen Werte zu reagieren besteht weiterhin.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation ·

Maßnahmen zum Fallbericht