| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlender Augenschutz während Kraniotomie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient zur Kraniotomie | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Beendigung der OP und Entfernung der OP-Abdeckung nach Kraniotomie zeigen sich halb offene Augen ohne ausreichend Augensalbe und ohne Augenpflaster. Es zeigt sich eine geringe Korneairritation bds. | Schlagwörter | ||
| Kopf (Augen, HNO, MKG) Krankenhaus OP Einleitung Kopf Personalmangel Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
pflegerische und ärztliche Kollegen (chirurgisch und anästhesiologisch) waren schon mehr als 10 Stunden ununterbrochen im OP. | |||
| Eigener Ratschlag | "Abarbeiten einer Checkliste wie z.B. dem Narkoseprotokoll. Hierauf sollte neben Ankreuzfeldern für verwendetes Monitoring etc. auch ein Feld ""Augenschutz"" eingefügt werden!" | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| - Die nächste Andoc-Version wird vermutlich ein Feld Augenschutz beinhalten. - Wir empfehlen dringen eine sogenannte "Stop procedure" vor Abdeckung des Patienten. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · körperliche Faktoren · Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · | ||