Ereignisbericht lesen |
Verzögerte Patientenbehandlung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Rettungsassisten / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Nachts beim Aufstehen vor Bett kollabiert. Anschließend stark verminderte Vigilanz. Auf deutliche Ansprache erweckbar, teils Wortsalat. Vital stabil, leichter Hypertonus. Zuvor gesund, Selbstversorger zu Hause. Auffallende Pupillendifferenz mit einseitig weiter nicht lichtreagibler Pupille. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Da vital stabiler Patient und schneller Transport in Klinik keine NA Nachforderung. Ein Kollege versorgt Patient (Zugang/Monitor), zweiter Kollege bereitet Transport vor und versucht parallel Klinikanmeldung. Kurze Absprache Zentrale Patientenaufnahme --> Anmeldung Schockraum via dem dafür vorgesehen Handy. Dort geht Mailbox ran. Nach Kontakt mit Pforte diensthabenden Unfallchirurgen am Telefon. Dieser bestätigt Verdacht und Schockraum möchte jedoch dass Patient über diensthabenden Neurochirurgen angemeldet wird da kein Trauma besteht. Nach einiger Wartezeit ist der diensthabende Neurochirurgen am Telefon. Dieser bestätigt Verdacht meint aber Schockraum kann er selbst nicht entgegen nehmen da Unfallchirurgen für diesen zuständig sind und organisieren. Rückruf Unfallchirurgen: ist nicht für Neurochirurgischen Patient zuständig. Durch die Klärung der Zuständigkeiten verzögert sich die Aufnahme des Patienten und dessen Diagnostik bzw. Therapie um mehrere Minuten. | Schlagwörter | ||
Notfallmedizin Boden Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Alarmierung Informationsfluss Personalverteilung Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schneller Transport in Klinik. (Alarm bis Ankunft Klinik < 30 min.) | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unnötige Verzögerung der Diagnostik eines bewusstseingestörten Patienten. Schockraum Team wurde erst vor Ort veranlasst. | |||
Eigener Ratschlag | ||||