Ereignisbericht lesen

    



 V.A.C. abdominal Wechsel bei IntensivpatientRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit schwerer Lungenerkrankung, abdominellem Eingriff mit dressing V.A.C.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

V.A.C. ist regelm√§√üig vom Chirurgen zu erneuern. Trotz Aufforderung von einer Pflegeperson war der Zust√§ndige nicht willig zum Verbandwechsel geeignete Handschuhe anzuziehen. Schlagwörter
Intensivmedizin
Visceralchirurgie
Intensivstation
Wund- und sonstige Drainagen
Personalverletzung, -Gefährdung
Abdomen, GI-Trakt
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Da der Patient mit mehreren Keimen besiedelt war ist es unhygienisch, ohne sterile Handschuhe zu arbeiten. Ein steriler Verbandwechsel, insbesonders bei so großen abdominalen Wunden sollte eine Pflicht sein.
Eigener Ratschlag Klinikchef soll bei den Morgenbesprechungen immer wieder auf die Hygiene aufmerksam machen und gegebenenfalls seine Mitarbeiter nachschulen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Ein wichtiger Punkt ist,die Kollegen immer wieder auf den Hygienestandart aufmerksam zu machen und f√ľr die Problematik zu sensibilisieren.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Gerade bei Patienten mit verschiedenen Keimen ist es besonders wichtig auf hygienisches Arbeiten zu achten,nur so lässt sich die Gefahr der Verbreitung von Keimen auf z.B immungeschwächte Patienten verringern.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Hilfreich ist das Erstellen von Hygienestandarts ,so dass alle Mitarbeiter die Möglichkeiten haben diese Standart einzusehen,oder bei Bedarf darauf hinzuweisen.
 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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