Ereignisbericht lesen |
V.A.C. abdominal Wechsel bei Intensivpatient | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit schwerer Lungenerkrankung, abdominellem Eingriff mit dressing V.A.C. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | V.A.C. ist regelmäßig vom Chirurgen zu erneuern. Trotz Aufforderung von einer Pflegeperson war der Zuständige nicht willig zum Verbandwechsel geeignete Handschuhe anzuziehen. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Visceralchirurgie Intensivstation Wund- und sonstige Drainagen Personalverletzung, -Gefährdung Abdomen, GI-Trakt Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Da der Patient mit mehreren Keimen besiedelt war ist es unhygienisch, ohne sterile Handschuhe zu arbeiten. Ein steriler Verbandwechsel, insbesonders bei so großen abdominalen Wunden sollte eine Pflicht sein. | |||
Eigener Ratschlag | Klinikchef soll bei den Morgenbesprechungen immer wieder auf die Hygiene aufmerksam machen und gegebenenfalls seine Mitarbeiter nachschulen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Ein wichtiger Punkt ist,die Kollegen immer wieder auf den Hygienestandart aufmerksam zu machen und für die Problematik zu sensibilisieren. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Gerade bei Patienten mit verschiedenen Keimen ist es besonders wichtig auf hygienisches Arbeiten zu achten,nur so lässt sich die Gefahr der Verbreitung von Keimen auf z.B immungeschwächte Patienten verringern. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Hilfreich ist das Erstellen von Hygienestandarts ,so dass alle Mitarbeiter die Möglichkeiten haben diese Standart einzusehen,oder bei Bedarf darauf hinzuweisen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |